Причины диабетической ретинопатии. Диагностика, скрининг населения
Заболеваемость диабетом увеличивается во всем мире по многим причинам. Однако продолжительность жизни пациентов, страдающих диабетом, увеличивается благодаря использованию гемодиализа, выполнению операций по трансплантации почек и поджелудочной железы, возможностям применения более современной терапии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и достижениям фармакотерапии.
На увеличение заболеваемости влияют высокая калорийность потребляемых продуктов с высоким содержанием углеводов, жиров и сахара, частое посещение ресторанов быстрого питания, низкая культура питания, отсутствие эталонов здорового образа жизни, большие порции пищи, а также множество других факторов. При наблюдении в 1912 г. индейцев племени пима Dr. Joslin отметил, что они не болеют диабетом; в настоящее время заболеваемость в этой популяции составляет почти 70%.
Friedman и соавт. объясняют этот факт гипотезой об «экономичном» генотипе, приспособленном к выживанию в условиях редких приемов пищи, а не 3-4-разового питания, что в настоящее время считается оптимальным. Интересно, что производители говядины, свинины, яиц, фаст-фуда и молочных продуктов оказывают поддержку различным общественным ассоциациям, выступающим за правильное питание, и делают очень большие пожертвования политическим партиям.
Если диетологи, преподаватели школ для больных диабетом, родители пациентов, врачи, медсестры, советники и тренеры питаются неправильно, то и пациенты не придерживаются правильной модели питания. Диеты противодиабетические, антиатеросклеротические, снижающие риск онкологических заболеваний, для потери веса, увеличения продолжительности жизни, омоложения и фитнес-диеты являются практически одинаковыми.
Если врач придерживается правильной модели питания, выполняет физические упражнения и приучает к подобному образу жизни свою семью и сотрудников, модель здорового образа жизни создается для всех. Каждый, кто вступает в контакт с пациентом и его семьей должен придерживаться здорового образа жизни.
Флуоресцентная ангиография сыграла важную роль в качестве инструмента изучения патогенеза диабетической ретинопатии, в настоящее время она остается ценным диагностическим методом определения степени и локализации нарушения капиллярной перфузии, наличия неоваскуляризации и оценки динамики лечения диабетического макулярного отека (ДМО).
При конфокальной лазерной сканирующей цифровой офтальмоскопии обеспечивается усиление сигнала по сравнению с фоном на 15 дБ (контрастность и разрешение), устраняются яркие вспышки света, что повышает комфортность исследования для пациента, а также смена кадров происходит с более высокой частотой по сравнению с цифровой ангиографией или ангиографией с использованием рентгеновской пленки.
Лучшее качество достигается за счет того, что конфокальное изображение является более контрастным на фоне находящихся на заднем плане структур, за счет устранения рассеивания света от роговицы, хрусталика и СТ. Кроме того, лазерная флуоресцентная офтальмоскопия более эффективно стимулирует флуорофор флуоресцеина, чем фильтрованный некогерентный свет. Использование контактных широкоугольных систем визуализации во время ангиографии позволяет диагностировать неоваскуляризацию преэкваториальной сетчатки, что ранее было трудно выполнить.
ОКТ позволяет не только провести более точную диагностику ДМО, но и более детально визуализировать зону контакта СТ и макулы, а также определить наличие витреомакулярных тракций, которые могут быть удалены с помощью витрэктомии.
До 70% пациентов, страдающих диабетом, в США не осматриваются ежегодно офтальмологом. Проведено большое количество исследований по оценке различных методов скрининга данной патологии, а также мониторинга пациентов, у которых при предыдущем осмотре не была выявлена ретинопатия или клинически значимый макулярный отек (КЗМО) на фоне непролиферативной диабетической ретинопатии (НПДР). Очевидно, что цветные фундус-камеры обладают большей чувствительностью, чем монохромные.
В последние годы стоимость цифровых фундус-камер снизилась, а их технические характеристики улучшились, поэтому в настоящее время они практически полностью заменили обычные фотокамеры для получения стандартных изображений и фотокамеры Polaroid. Немидриатические фундус-камеры оказались очень эффективными при скрининге офтальмологических осложнений диабета. Врачи, проводящие профосмотры, оптометристы, офтальмологи и узкие специалисты, занимающиеся патологией сетчатки, могут оценивать изображения, полученные с помощью таких камер, после соответствующей подготовки.
Спектральная область ОКТ (Heidelberg Spectralis или аналогичные томографы) используется для оценки толщины макулярной зоны у пациентов с НПДР. Хотя метод характеризуется высокой чувствительностью в отношении макулярного отека, нерешенным остается вопрос, нужно ли выполнять фокальную лазерную коагуляцию на основании данных, полученных с его помощью, или необходимо подтверждение диагноза КЗМО методом биомикроскопии сетчатки. Этот вопрос будет рассмотрен в следующей статье.
