Влияние на глаза трансплантации костного мозга и стволовых клеток
Трансплантация костного мозга при лечении больных лейкозом детей иногда необходима, но поскольку химиотерапия становится все более эффективна, количество трансплантаций уменьшается. В настоящее время трансплантация костного мозга в качестве терапии первой линии выполняется лишь немногим детям, но часто выполняется при рецидиве заболевания.
В последние годы для трансплантации костного мозга используются клетки ранних стадий гемопоэза, получаемые из крови или из пуповинной крови, и термин «трансплантация стволовых клеток» вытеснил термин «трансплантация костного мозга». Существуют два основных типа трансплантации стволовых клеток:
1. Аллогенный, при котором выполняется инфузия донорских стволовых клеток родственника или не родственника, подходящих по результатам HLA-типирования.
2. Аутологичный, при котором используют собственные запасенные стволовые клетки пациента.
Перед трансплантацией стволовых клеток дети получают химиотерапию, или же химиотерапию в комбинации с тотальным облучением организма, в качестве антилейкемической и иммуносупрессорной терапии с целью профилактики отторжения трансплантата. Поскольку костный мозг регенерирует из новых стволовых клеток, из донорских клеток развиваются клетки всех ростков кроветворения.
Изменения глаз выявляются у 50% детей, перенесших трансплантацию костного мозга по поводу гематологических заболеваний. Наиболее часто выявляемыми нарушениями являются сухой глаз (12%), катаракты (23%) и осложнения со стороны заднего отрезка (13%). Эти изменения существенно не влияют на зрение. В другом исследовании глазные аномалии выявлены у 82% детей, чаще всего изменения затрагивали передний отрезок, обычно развивался сухой глаз.
Частота развития глазных осложнений зависит от режима терапии, особенно при тотальном облучении организма, степени иммуносупрессии и риска развития оппортунистических инфекций и частоты болезни отторжения трансплантата. В одной серии наблюдений катаракты выявлены у 95% детей, получавших тотальное облучение организма, по сравнению с 23% детей, получавших только химиотерапию.
Низкие мощности дозы и фракционированное облучение характеризуется меньшей частотой катаракт, чем однократное облучение. Возможно, что эти различия отражают изменения, происходящие в латентном периоде до постановки диагноза, а не истинное снижение частоты.
Не распознавая реципиента как «своего», трансплантированные Т-лимфоциты могут атаковать реципиента и стать причиной болезни отторжения трансплантата. Острая болезнь отторжения трансплантата характеризуется развитием — в течение четырех месяцев после трансплантации — в любом сочетании лихорадки, сыпи и дисфункции печени. Если заболевание развивается или персистирует по прошествии этого периода времени, оно называется хронической болезнью отторжения трансплантата.
При хронической болезни отторжения трансплантата часто развиваются глазные нарушения, в том числе сухой глаз, рубцовый лагофтальм, асептический конъюнктивит и увеит. Часто развиваются тяжелые поражения глаз; исследуются методы лечения. На вскрытии выявляется поражение всего глаза, включая слезную железу. Примерно у 10% пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, при болезни отторжения трансплантата развивается поражение конъюнктивы. Псевдомембранозный конъюнктивит был наиболее частым поражением конъюнктивы при болезни отторжения трансплантата; его развитие было связано с неблагоприятным прогнозом для жизни.
Главной опасностью при пересадке костного мозга являются оппортунистические инфекции, особенно при несовместимости трансплантата, когда удаление Т-лимфоцитов из трансплантата костного мозга с целью ослабить реакцию отторжения трансплантата приводит к замедленному восстановлению иммунитета.
Интересной особенностью является появление у реципиентов костного мозга множественных транзиторных белых ватообразных очагов. Осложнения со стороны сетчатки, такие как кровоизлияния (ретинальные или в стекловидное тело), ватообразные очаги, застой диска зрительного нерва, ретинит, лимфома и серозные отслойки сетчатки, наблюдались у 12,8% из 397 пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга.
(А) Застой диска зрительного нерва и (Б) парез шестого нерва справа
вследствие идиопатической внутричерепной гипертензии после отмены стероидов у пациента с острым лимфобластным лейкозом.
