Расходящееся косоглазие (экзотропия) при гомонимной гемианопсии
Экзотропия развивается как при гомонимной, так и при битемпоральной гемианопсиях; биназальные гемианопсии встречаются очень редко. Экзотропия при одном из этих расстройств обычно развивается на фоне обширных дефектов поля зрения.
а) Этиология экзотропии при гомонимной гемианопсии. Экзотропия может развиваться на фоне гомонимных гемианопсий, вызванных врожденной или приобретенной внутричерепной патологией. В большинстве случаев это заболевания, приобретенные в возрасте младше двух лет, но механизмы адаптации к гемианопсии могут не проявляться даже до семилетнего возраста.
Нормальное бинокулярное поле зрения сужается вследствие возникновения двусторонних дефектов с одной стороны. Вероятно, расходящееся косоглазие является адаптационным компенсаторным механизмом, позволяющим расширить бинокулярное поле зрения. Эта точка зрения оспаривается теми авторами, которые считают экзодевиацию эпифеноменом, а не адаптационным механизмом.
б) Симптомы и клиника расходящегося косоглазия при гомонимной гемианопсии. В отличие от тех пациентов, у которых гомонимные гемианопсии развиваются позже, дети с врожденными или рано приобретенными поражениями головного мозга адаптируются хорошо. Зачастую они не подозревают об имеющемся у них дефекте поля зрения, и у них развиваются приспособительные глазодвигательные стратегии, включающие в себя широкие саккады в сторону дефекта поля зрения, за которыми следуют короткие следящие движения в сторону сохраненных квадрантов, помогающие фиксировать объект.
У них может развиваться поворот лица в сторону гемианопсии, позволяющий лучше центрировать сохранную половину поля зрения.
Дети, у которых гомонимная гемианопсия развивается в более старшем возрасте, адаптируются хуже: они часто натыкаются на предметы со стороны гемианопсии, испытывают трудности при чтении.
1. Двигательные проявления. Экзотропия, развивающаяся как адаптационный механизм к дефекту поля зрения, может ограничиваться случаями врожденной или рано приобретенной патологии. Компенсаторная экзотропия может наблюдаться в детском возрасте или позже. В случае рано приобретенных заболеваний экзотропия может дебютировать уже через восемь недель после появления вызвавшей гемианопсию причины.
В таких случаях обычно наблюдается постоянная девиация, в отличие от периодических экзодевиаций, описанных при позже дебютирующих гемианопсиях. Угол отклонения в рано дебютирующих случаях варьирует от 20 до 70 пр. дптр и зачастую девиация при взгляде вдаль превышает угол отклонения при взгляде вблизи. У этих пациентов могут наблюдаться сопутствующие вертикальная гетеротропия или паттерн-девиации.
У детей с позже дебютирующей гемианопсией и экзотропией обычно наблюдаются девиации менее 20 пр. дптр. Это может быть экзофория или периодическая или постоянная экзотропия. Экзотропии в таких случаях могут и не носить адаптационный характер.
2. Сенсорные проявления. Маленькие дети лучше адаптируются к гомонимным дефектам, чем дети постарше; у тех детей, у которых развивается экзотропия, имеются полные и совпадающие дефекты. При экзотропии смещение поля зрения в сторону дефекта варьирует от 20° до 45°. Эта стратегия оправдывает себя, только если экзотропия развивается на ипсилатеральном дефекту поля зрения глазу, поскольку ребенок фиксирует объект глазом, лежащим на стороне интактной зоны поля зрения. Степень смещения поля зрения пропорциональна объему экзотропии.
Дети с экзотропией на фоне врожденной или рано дебютирующей гемианопсии редко жалуются на диплопию или астенопию, поскольку у них может развиваться аномальная корреспонденция сетчаток. У них развивается супрессия в пределах перекрывающих друг друга участков монокулярных полей зрения, в других зонах у них наблюдается аномальная корреспонденция сетчаток.
Эти изменения можно выявить с помощью синоптофора или тестов на чувствительность, скомпенсировав угол экзотропии с помощью призм основанием внутрь.
Пациенты, у которых гемианопсия развилась в более старшем возрасте, обычно жалуются на диплопию, поскольку у них сохраняется нормальная корреспонденция сетчаток и не развиваются ни аномальная корреспонденция, ни супрессия.
в) Лечение расходящегося косоглазия при гомонимной гемианопсии. Хирургическое лечение экзотропии при врожденной или рано дебютировавшей гомонимной гемианопсии выполняется с осторожностью. Во-первых, выравнивание глаз приводит к уменьшению общего бинокулярного поля зрения. Во-вторых, пациенты, у которых завершилось развитие аномальной корреспонденции сетчаток как адаптация к экзодевиации, после выравнивания глаз могут испытывать парадоксальную диплопию.
До проведения операции пациенты должны быть протестированы с помощью заклейки, чтобы определить, смогут ли они адаптироваться к меньшему бинокулярному полю зрения, а затем — с призмами, чтобы установить, не разовьется ли у них диплопия.
Пациентов с гемианопсией, дебютировавшей позже, у которых из-за экзодевиации развилась диплопия или астенопия, сначала можно лечить с применением призм или заклейки, или же им может потребоваться хирургическое вмешательство или введение ботулотоксина.
Монокулярные и бинокулярные поля зрения пациента с врожденной полной левосторонней гомонимной гемианопсией и экзотропией.
На первых двух диаграммах показаны монокулярные поля зрения левого и правого глаза.
На третьей схеме приведено бинокулярное поле зрения при фиксации левым глазом, а на четвертой—бинокулярное поле зрения при фиксации правым глазом.
Закрашенная зона обозначает область перекрывания монокулярных полей зрения.
Обратите внимание, что поле зрения при фиксации правым глазом шире, чем при фиксации левым глазом.
