Расходящееся косоглазие (экзотропия) при битемпоральной гемианопсии
а) Этиология. Битемпоральные гемианопсии развиваются вследствие поражений зрительного перекреста. Обширные битемпоральные дефекты поля зрения сопровождаются нарушениями периферической фузии и системы вергенции, что, в свою очередь, увеличивает риск декомпенсации существующей экзофории.
б) Симптомы и клиника экзотропии при битемпоральной гемианопсии. Разрыв рефлекса вергенции может приводить к развитию экзодевиации, что может сопровождаться несколькими сенсорными феноменами, особенно при наличии достаточно обширных дефектов полей зрения обоих глаз, захватывающих обе макулярных области.
1. Двигательные проявления. Объем экзодевиации составляет несколько призменных диоптрий, часто вариабелен из-за слабой фузионной вергенции, и бывает трудно определить точные значения угла отклонения. Движения глаз обычно не ограничены.
2. Сенсорные проявления. У пациентов с битемпоральной гемианопсией могут наблюдаться два необычных и часто остающихся незамеченными симптома. Во-первых, исчезновение перекрывающихся полей зрения может вызывать «гемиретинальный сдвиг», поскольку отсутствует возможность синхронизации интактных носовых зон полей зрения.
Затем экзотропия приводит к уменьшению бинокулярного поля и наложению частей изображения, видимых интактными носовыми зонами полей зрения. Любые объекты выглядят удлиненными, и пациент отмечает двоение отдельных деталей объекта. Это вызывает затруднения при чтении.
Во-вторых, полная битемпоральная гемианопсия вызывает «постфиксационную слепоту» вследствие стимуляции невидящих носовых зон сетчатки объектами, лежащими в пространстве за фиксируемым предметом. При экзотропии зона постфиксационной слепоты смещается от глаз дальше, и любой близлежащий объект, в том числе фиксируемый предмет, может двоиться, так как у большинства пациентов имеется нормальная корреспонденция сетчаток.
Это вызывает затруднения при выполнении повседневной работы по дому, например, при наливании жидкостей, поднимании предметов с плоских поверхностей, ухудшается точность движений.
У очень маленьких детей с битемпоральной гемианопсией жалобы могут отсутствовать. У таких пациентов возможно развитие супрессии как адаптации к диплопии. Другие пациенты могут приспосабливаться к нарушениям бинокулярного зрения таким же образом, как это делают дети — путем выработки стратегии компенсации симптомов двусторонней гомонимной гемианопсии.
в) Лечение экзотропии при битемпоральных дефектах поля зрения. Адекватного лечения экзотропии при тотальной или почти полной битемпоральной гемианопсии не существует как при заболевании, развившемся у маленьких детей, так и дебютировавшем в более старшем возрасте. Можно попытаться облегчить диплопию при помощи призм, но они не всегда эффективны вследствие вариабельности экзодевиации. Заклеивание одного глаза уменьшает поле зрения.
Устранению диплопии может способствовать хирургическое лечение, при условии устранения девиации. Однако результаты редко оказываются стабильными вследствие отсутствия достаточной фузионной вергенции.
Постфиксационная слепая зона у пациента с полной битемпоральной гемианопсией.
(Слева) На диаграмме показана ситуация, когда глаза выровнены.
Обе центральных ямки (foveae—F) фиксированы на предмете (target—Т), ретинальное изображение какого-либо другого объекта (object—О),
локализованного в пределах затененной зоны будет падать на нефункционирующие носовые квадранты обеих сетчаток и не будет восприниматься.
(Справа) На диаграмме показана ситуация, в которой при экзотропии левого глаза происходит фиксация правым глазом.
Предмет (Т) может двоиться, поскольку изображение падает на центральную ямку правого глаза и на функционирующие височные квадранты сетчатки левого глаза.
Второй объект (О) не визуализируется, поскольку он локализуется в постфиксационной слепой зоне, более удаленной от пациента по сравнению с состоянием ортотропии.
Сдвиг полуполей и аномальный бинокулярный феномен у пациента с полной битемпоральной гемианопсией:
(A) Глаза выровнены: два отдельных монокулярных поля зрения сопоставляются и образуют полное изображение объекта.
(Б) Эзотропия левого глаза: не воспринимается центральная часть объекта.
(B) Экзотропия левого глаза: центральная часть объекта удваивается в результате двойного восприятия функционирующими височными квадрантами сетчатки обоих глаз.
