1. Патогены. Бактериальный кератит — заболевание, которое развивается только в случае нарушения защитного барьера (см. ниже). Бактерии могут, по-видимому, проникать через интаткный эпителий роговицы, например, в случае Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Corynebacterium diphtheriae и Haemophilus influenzae с развитием выраженного конъюнктивита. Необходимо помнить, что инфекция может быть полимикробной, включая совместное инфицирование бактериями и грибами. Частые патогены:
• Pseudomonas aeruginosa — облигатная, грамотрицательная палочка является комменсалом желудочно-кишечного тракта. Вызывает агрессивное воспаление и является причиной развития более 60% кератитов, ассоциированных с использованием контактных линз.
• Staphylococcus aureus является широко распространенным грамположительным и коагуло-тест-позитивным комменсалом полости носа, кожи и конъюнктивы. Часто кератит проявляется локальными хорошо определяющимися белыми или желто-белыми инфильтратами.
• Стрептококки. S. pyogenes — распространенный грамположительный комменсал ротоглотки и влагалища. S. pneumoniae (пневмококк) — грамположительный комменсал верхних дыхательных путей. Инфекция, вызванная стрептококками, часто протекает агрессивно.
2. Факторы риска:
• Использование контактных линз, особенно длительное — наиболее существенный фактор риска. К инфекции предрасполагают травматизация эпителия роговицы и гипоксия, а также бактерии на поверхности контактной линзы.
Пациенты, использующие мягкую контактную коррекцию, подвергаются большему риску, чем те, кто использует жесткие газопроницаемые и другие типы линз. Инфицирование наиболее вероятно, если пациент не соблюдает правила гигиены при ношении линз, однако бактериальный кератит может возникать даже в случае тщательного соблюдения гигиенических правил и при ношении ежедневных линз.
• Травма, включая рефракционную хирургию (особенно LASIK), может привести к развитию бактериальной инфекции, в том числе с атипичными микобактериями. В развивающихся странах при сельскохозяйственной травме существует большой риск развития инфекционного заболевания роговицы, в том числе грибкового.
• Заболевания передней поверхности глаза, такие как герпетический кератит, буллезная кератопатия, синдром сухого глаза, хронический блефарит, трихиаз, лагофтальм, тяжелое аллергическое поражение глаз и снижение чувствительности роговицы.
• Другие факторы включают местное или системное использование иммунносупрессивных препаратов, диабет и дефицит витамина А.
NB! У пациентов, использующих контактные линзы и обратившихся с жалобами на снижение зрения, покраснение глаза и боль, необходимо исключить бактериальное поражение роговицы.
б) Клинические проявления:
• Проявляется болью, светобоязнью, ухудшением зрения и гнойным или слизисто-гнойным отделяемым.
• Признаки:
о Дефект эпителия, окруженный большой зоной инфильтрации, и выраженная перикорнеальная инъекция (рис. 1).
о Стромальный отек, складки десцеметовой мембраны, передний увеит, часто с гипопионом и задними синехиями, при среднетяжелом течении кератита (рис. 1). На эндотелии, прилегающем к пораженной строме, могут образовываться плоские преципитаты.
о При среднетяжелом течении кератита развивается хемоз и отек век.
о Прогрессирующее изъязвление может вести к перфорации и десцеметоцеле, в особенности при инфицировании Pseudomonas (рис. 1).
о При выраженном поражении перилимбальной зоны возможно развитие склерита.
о Эндофтальмит развивается редко при отсутствии перфорации.
о Улучшение сопровождается уменьшением отека век, хемоза, размера дефекта эпителия, плотности инфильтрата и признаков воспаления в передней камере.
о Поствоспалительный рубец имеет разную выраженность, вплоть до формирования грубого помутнения с васкуляризацией. В дополнение к снижению прозрачности роговицы возможно развитие неправильного астигматизма, снижающего остроту зрения.
• Снижение чувствительности роговицы может быть вызвано связанной с воспалением нейротрофической кератопатией, особенно если нет других факторов ее развития. Чувствительность также может быть снижена при хронических заболеваниях поверхности глаза, герпетическом кератите и при длительном использовании контактных линз.
• Повышение ВГД необходимо отслеживать.
• Дифференциальную диагностику проводят с кератитами, вызванными другими микроорганизмами (грибковым, акантамебным, некротическим стромальным герпетическим и микобактериальным), краевым кератитом, асептическими воспалительными инфильтратами роговицы, возникающими на фоне ношения контактных линз, периферическим язвенным и токсическим кератитами.
в) Исследования:
• Соскоб роговицы не требуется при развитии небольшого одиночного инфильтрата без эпителиального дефекта, расположенного вне зрительной оси глаза.
о Инстилляция местного анестетика без консерванта (так как консерванты могут снизить жизнеспособность бактерий для культивирования). Одной капли 0,5% проксиметакаина достаточно, хотя тетракаин может иметь больший бактериостатический эффект.
о Соскобы снимаются одноразовым лезвием скальпеля (например, № 11 или Bard-Parker), изогнутым концом иглы для подкожных инъекций большого диаметра (20 или 21 G) или стерильным шпателем (Kimura).
о Самый простой способ перенести соскоб, не нарушая поверхность геля, — использовать шпатель. При отсутствии отдельного шпателя для каждого образца инструмент следует стерилизовать пламенем перед забором нового соскоба (нагреть в течение 5 с, затем охладить в течение 20-30 с).
В качестве альтернативы для взятия следующего соскоба можно использовать свежее лезвие скальпеля или иглу. Использование тампона альгината кальция можно также рассматривать как альтернативу.
о Необходимо удалить свободную слизь и некротические ткани с поверхности язвы перед забором материала.
о Соскоб снимается с краев и дна язвы, если дно не очень тонкое (рис. 2).
Рисунок 2. Микробиология: (А) взятие соскоба; (B) питательные среды; (C) рост S. aureus на кровяном агаре формирует желтые колонии с блестящей поверхностью; (D) рост N. gonorrhoeae на шоколадном агаре
о Тонкий мазок помещается на одно или два предметных стекла для микроскопии, включая окрашивание по Граму (см. ниже). На одной из сторон стекла предусмотрена поверхность для маркировки. Образец просушивают на воздухе при комнатной температуре в течение нескольких минут, затем помещают в держатель для предметных стекол.
о Выскабливание производится повторно для каждой среды, и образцы высеивают на питательную среду, не повреждая поверхность агара (табл. 2).
о Изначально используют кровяной агар, шоколадный агар и агар Сабуро (рис. 2). Среды с перенесенными бактериями помещают в инкубатор до момента транспортировки в лабораторию. Замороженные среды подвергаются мягкой разморозке при комнатной температуре до нанесения мазка.
о Можно поместить иглу или скальпель с соско-бом непосредственно в пробирку со средой (бульон с сердечно-мозговой вытяжкой BHI). Есть свидетельства, что каждый соскоб, отправленный в BHI в лабораторию, где среду гомогенизируют и покрывают стеклом, дает результаты, аналогичные традиционному методу нескольких соскобов.
о Если лечение было начато, взятие соскоба необходимо отложить на 12 ч при условии прекращения терапии.
• Мазок конъюнктивы может быть полезен в дополнение к соскобу роговицы, особенно при тяжелом течении заболевания, так как в некоторых случаях возможно высеять микроорганизм с конъюнктивы, в то время как соскоб роговицы дает отрицательный результат. Вата, альгинат кальция и синтетические тампоны могут оказывать некоторое бактериостатическое действие. Альгинат кальция является лучшей альтернативной.
• Контейнер для контактных линз, а также флакон с раствором и сами линзы необходимо отправить в лабораторию для посева. Перед посевом пациенту нельзя промывать контейнер.
• Окраска по Граму:
о Разделение бактерий на грамположительные и грамотрицательные базируется на свойстве красителя (кристаллвиолета) проникать через клеточную стенку.
о Бактерии, накапливающие кристаллвиолет, являются грамположительными, бактерии, из которых краситель вымывается, являются грамотрицательными.
о Другие обычно не использующиеся красители описаны в табл. 3.
• Определение чувствительности. Результаты исследования необходимо получить как можно скорее. Вид бактерии указывает на группу антибиотиков, которая должна использоваться. Чувствительность бактерий к антибиотикам при стандартном исследовании необязательно сравнима с местным применением, так как при инстилляции может быть достигнуто высокое накопление препарата в тканях.
NB! В большинстве случаев при изъязвлении роговицы необходимо брать с нее соскоб для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
г) Лечение:
1. Основные принципы:
• Госпитализация. Следует рассмотреть возможность госпитализации пациентов, которые не хотят или не могут самостоятельно проводить лечение. Также следует госпитализировать пациентов при агрессивном течении заболевания, особенно если поражен единственный видящий глаз.
• Отказ от использования контактных линз обязателен.
• Прозрачная защитная мембрана. При сильном истончении или перфорации роговицы между инстилляциями препаратов следует использовать прозрачную защитную мембрану.
• Выбор лечения:
о Небольшие, клинически стерильные инфильтраты не требуют интенсивного лечения. При таком воспалении достаточно использования антибиотиков и/или стероидов с меньшей кратностью инстилляций и временным отказом от ношения контактных линз.
о Важно помнить, что по форме и виду язвы невозможно определить тип возбудителя.
о Эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия назначается до получения результатов микробиологического исследования.
2. Местная терапия. Местная терапия может создавать высокие концентрации препарата в тканях и на первых порах должна включать антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении большинства часто встречающихся патогенов. В течение первых 24-48 ч инстилляции проводятся каждый час, затем кратность их снижается в соответствии с клинической картиной.
• Монотерапия антибиотиком обладает меньшей поверхностной токсичностью и более удобна в применении, чем двойная терапия.
о Коммерчески доступный фторхинолон — препарат выбора для эмпирической монотерапии, эффект которого сопоставим с эффектом при двойной терапии.
о Ципрофлоксацин или офлоксацин применяется в странах, где не обнаружена широкая устойчивость к фторхинолонам раннего поколения. Активность в отношении некоторых грамположительных микроорганизмов, в частности некоторых стрептококков, может быть ограничена.
о Сообщается о резистентности к фторхинолонам в некоторых странах (например, к Staphylococcus spp. в США и к Pseudomonas в Индии). К фторхинолонам нового поколения (моксифлоксацин, гатифлоксацин и бесифлоксацин) почти нет резистентности. Также они обладают большей активностью в отношении грамположительных бактерий. Моксифлоксацин отлично проникает в ткани глаза.
Для усиления антибактериальной активности в лечение вводятся новые препараты с модифицированными носителями или обладающие большей концентрацией действующего вещества.
о При использовании ципрофлоксацина возможно образование белых преципитатов на поверхности роговицы, которые могут снижать скорость эпителизации дефекта (рис. 3).
Рисунок 3. Преципитаты роговицы, образованные вследствие использования ципрофлоксацина
• Двойная терапия является предпочтительной, если по данным микроскопии предположительно определяется стрептококковая инфекция или специфический возбудитель, требующий определенной схемы лечения, а также при агрессивном течении заболевания (табл. 4).
о Эмпирическая двойная терапия — комбинация двух сильнодействующих антибиотиков (обычно аминогликазида и цефалоспорина), охватывающих спектр распространенной грамположительной и грамотрицательной флоры. При недоступности комбинированных препаратов антибиотики могут быть специально приготовлены (табл. 5).
Парентеральный или липофилизированный препарат антибиотика комбинируется с совместимым носителем таким образом, чтобы не образовывался осадок. Оптимально проведение данных манипуляций в стерильной зоне фармацевтического отделения.
о Недостатки приготовленного препарата — высокая цена, ограниченная доступность, короткий срок и температурный режим хранения.
• Субконъюнктивальное введение антибиотиков показано только в случае слабой приверженности к лечению местными препаратами.
• Мидриатики (циклопентолат 1%, гоматропин 2% или атропин 1%) используют с целью профилактики образования задних синехий и уменьшения боли.
• Глюкокортикостероиды:
о Стероиды уменьшают воспалительную реакцию, могут в короткие сроки устранить дискомфорт в глазу, препятствовать образованию рубцов. Однако их использование провоцируют репликацию некоторых микроорганизмов, в частности грибов, вируса простого герпеса и микобактерии.
Поэтому гормональные препараты противопоказаны при подозрении на грибковую или микобактериальную инфекцию (кератит вследствие рефракционной хирургии или травмы). Подавляя воспаление, стероиды также замедляют реакцию тканей глаза на бактериологическое вмешательство.
Данный аспект может быть клинически значимым, особенно в тех случаях, когда используемый антибиотик обладает ограниченным действием или является бактериостатическим, а не бактерицидным препаратом.
о Данные, подтверждающие положительное воздействие местных стероидных препаратов на окончательное зрение пациентов, чаще всего являются эмпирическими. Исследование Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT) не показало преимуществ использования местных стероидных препаратов в большинстве случаев.
Но при тяжелом течении заболевания (зрение «счет пальцев у лица» или большие язвы, поражающие центральные 4 мм роговицы) использование местных стероидов давало лучшие результаты. Стероиды вводили в лечение при определении возбудителя культуральным методом и только через 48 ч после начала использования моксифлоксацина.
о Стероидные препараты могут тормозить эпителизацию дефекта роговицы, поэтому следует отложить начало использования местных стероидов при выраженном истончении в зоне дефекта или при замедленной эпителизации. Также гормональные препараты могут ускорить или усилить расплавление роговицы.
о Многие специалисты не начинают терапию стероидными препаратами до тех пор, пока не увидят клинический прогресс от использования антибиотиков (обычно 24-48 ч от старта антибиотикотерапии). Другие специалисты откладывают терапию местными гормональными препаратами до подтверждения чувствительности к используемому антибиотику или вообще не прибегают к глюкокортикоидам.
о Назначения могут сильно варьировать: от препаратов с минимальной активностью и редкой частотой инстилляций до использования 0,1% раствора дексаметазона каждые 2 ч или 0,5-1% раствора преднизолона 4 раза в день.
о Ранняя отмена топических стероидов может привести к возобновлению стерильного воспаления.
о При воспалении трансплантата роговицы стероиды применяются с раннего периода воспаления, так как могут привести к снижению риска отторжения трансплантата.
NB! Фторхинолоны в виде глазных капель обладают меньшей активностью в отношении грамположительных микроорганизмов (в частности, стрептококков).
3. Системные антибиотики. Обычно системные антибиотики не используются, исключения составляют следующие случаи.
• Риск развития системной инфекции. В подобных случаях необходимо прислушаться к рекомендациям врача-инфекциониста, но не следует откладывать терапию.
о N. meningitidis. Ранняя системная антибиотикопрофилактика может быть жизненно необходимой. Лечение включает в себя внутримышечные инъекции бензилпенициллина, цефтриаксона или цефатоксима или пероральный прием ципрофлоксацина.
о Н. influenzae. Необходим прием амоксициллина с клавулановой кислотой внутрь.
о N. gonorrhoeae. Применяют цефалоспорины третьего поколения. Например, цефтриаксон.
• Выраженное истончение роговицы с угрозой перфорации:
о Ципрофлоксацин — антибактериальная активность.
о Тетрациклин (например, доксициклин в дозировке 100 мг 2 раза в день) — антиколлагеназная активность.
• Участие склеры в воспалении может потребовать внутривенного или перорального применения антибиотиков.
4. Причины неэффективного лечения. Важно различать медленную эпителизацию дефекта от прогрессирующего воспаления. Токсичность лекарственного средства, особенно при частых инстилляциях аминогликозидов, может усилить покраснение, дискомфорт и количество отделяемого, несмотря на полное устранение инфекционного агента в тканях.
• При отсутствии положительной динамики в течение 24-48 ч от начала лечения, необходимо пересмотреть режим антибактериальной терапии, связавшись с лабораторией для уточнения последних данных культурального исследования.
• Нет необходимости в изменении первоначальной терапии при получении достаточного ответа на лечение, даже в тех случаях, когда по данным микробиологического исследования высеивается резистентная флора.
• Если по прошествии 48 ч не наступает улучшения, следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения на 24 ч с последующим повторным взятием соскоба. Материал, взятый повторно, следует высеять на более широкий спектр сред и использовать дополнительные методы окрашивания (см. табл. 2, 3). В таких случаях нельзя забывать о возможности не бактериального характера возбудителя.
• Если посев не дает результата, необходимо провести биопсию роговицы для гистологического исследования и посева.
• При выраженной устойчивости к проводимой терапии, при развивающейся или уже резвившейся перфорации роговицы может потребоваться проведение эксцизионной кератопластики как проникающей, так и глубокой ламеллярной.
NB! Важно различать несостоятельность процесса реэпителизации, обусловленную токсичностью препарата, от обусловленной продолжающейся инфекцией.
5. Перфорация. Для лечения небольшой перфорации с контролируемым воспалительным процессом возможно использование бандажной контактной линзы. При поражении чуть большего диаметра возможно использование тканевого клея.
При устойчивости к проводимому лечению и продолжающемся воспалении с развитием перфорации возможно проведение проникающей кератопластики или трансплантации роговичного лоскута.
Окклюзионные методы восстановления поверхности роговицы уместны в определенных случаях, например, при отсутствии зрения на пораженном глазу.
6. Эндофтальмит. Не существует четкого протокола для лечения такого редкого осложнения. Следует придерживаться алгоритма лечения послеоперационного эндофтальмита, продолжая при этом специфическую терапию кератита. Необходимо различать вторичное стерильное воспаление внутренних оболочек глаза и инфекционное воспаление.
7. Зрительная реабилитация:
• Кератопластика (возможно ламеллярная) — при формировании плотного рубца роговицы.
• Жесткая контактная линза — при развитии неправильного астигматизма обычно назначается не раньше чем через 3 мес. после эпителизации.
• Экстракция катаракты — при вторичном помутнении хрусталика, которое развивается достаточно часто после тяжелого воспаления. Даже при отсутствии сильного помутнения роговицы хирургия катаракты может быть затруднена из-за ее помутнения, задних синехий, слабости связочного аппарата.
