Врожденный глазной меланоцитоз - хорошо известное состояние, являющееся объектом рассмотрения множества публикаций, в основном, из-за своей связи с меланомой сосудистой оболочки (1-31). Это состояние подразделяется на глазной меланоцитоз и окулодермальный меланоцитоз или невус Ота (1-5,10-12).
При обоих типах наблюдается одинаковая пигментация эписклеральных тканей и сосудистой оболочки, но в последнем случае имеется также пигментация кожи периокулярной области. В обоих случаях отмечается предрасположенность к развитию меланомы сосудистой оболочки, а также меланом кожи на стороне поражения, глазницы, оболочек головного мозга и центральной нервной системы, т.е. в областях чрезмерного скопления меланоцитов, наблюдающегося при этой патологии.
Частота развития меланомы сосудистой оболочки среди европеоидов с окулодермальным меланоцитозом, в том числе детей, оценивается приблизительное 1:400 (6,9,11,12). Напротив, примерно у трех процентов пациентов с меланомой сосудистой оболочки имеется глазной меланоцитоз (11). Крайне редко источником меланомы является пигментация склеры.
У нескольких пациентов с двусторонним глазным меланоцитозом развилась двусторонняя меланома сосудистой оболочки (11). Недавно было установлено, что меланома сосудистой оболочки, развившаяся из глазного меланоцитоза, протекает более агрессивно и чаще метастазирует (11, 12). Примерно у 10% пациентов с глазным меланоцитозом наблюдается повышенное внутриглазное давление пораженного глаза, вероятно, вследствие меланоцитарной гиперпигментации угла передней камеры (5).
а) Клиническая картина. Наиболее заметные проявления этого состояния - односторонняя (иногда двусторонняя) гиперпигментация склеры и сосудистой оболочки. Пигментация склеры характеризуется наличием плоских участков пигментации от серого до коричневого цвета, совершенно отличных от более локализованного узла проросшей за пределы глазного яблока меланомы сосудистой оболочки (11,12). Наблюдается диффузное или секторальное распределение пигментации склеры и сосудистой оболочки. Зачастую наиболее заметным симптомом является гетерохромия, вся поверхность или часть радужки пораженного глаза темнее радужки парного глаза.
Пигментация хориоидеи более выражена по сравнению с парным глазом. Эти изменения чаще всего распространяются на всю поверхность сосудистой оболочки, но иногда встречается частичная или секторальная пигментация хориоидеи (10). Со временем в зоне пигментации сосудистой оболочки развиваются дегенерация пигментного эпителия сетчатки и многочисленные друзы. Отмечено повышение частоты меланоцитомы зрительного нерва пораженного глаза (16). У пациентов с глазным меланоцитозом также могут развиваться множественные меланомы сосудистой оболочки (24, 29). Наличие очагов оранжевого пигмента над зоной хориоидального меланоцитоза указывает, что образование становится толще и, возможно, перерождается в меланому сосудистой оболочки.
Другим интересным вариантом глазного меланоцитоза являются сосочкоподобные выросты радужки (22,25,28). Они представляют собой многочисленные ворсинчатые плотные темно-коричневые узелки, покрывающие переднюю поверхность радужки. В том или ином количестве они обнаруживаются у большинства пациентов с глазным меланоцитозом. У некоторых пациентов сосочковые выросты радужки являются единственным проявлением глазного меланоцитоза, такие случаи считают примером неполной экспрессии этого состояния (25). Также сосочковые выросты встречаются у некоторых пациентов с нейрофиброматозом, они отличаются от отдельно лежащих узелков Лиша, характерных для этого заболевания. Недавно была выявлена связь между глазным меланоцитозом, пигментососудистым факоматозом и пламенеющим невусом, у таких больных также отмечается повышенный риск развития меланомы сосудистой оболочки (14).
Гетерохромия радужки левого глаза на фоне глазного меланоцитоза у женщины 48 лет. Обратите внимание на более темную окраску радужки левого глаза. Также обратите внимание на легкую гиперпигментацию кожи нижнего века левого глаза и склеры. Эти признаки типичны для окулодермального меланоцитоза (невуса Ота).
Пораженная радужка пациента с врожденным глазным меланоцитозом крупным планом. Обратите внимание, что большая часть радужки имеет темно-коричневый цвет и покрыта многочисленными мелкими узелками-сосцевидными выростами, лучше всего они заметны в нижней части радужки.
Выраженные изменения радужки при меланоцитозе у ребенка. Также обратите внимание на малозаметную пигментацию нижнего века левого глаза, что соответствует критериям окулодермального меланоцитоза.
Меланоцитоз нижних квадрантов склеры у женщины 56 лет.
Меланоцитоз верхних квадрантов склеры у мужчины 40 лет.
Более выраженный меланоцитоз левого глаза у женщины 30 лет. У этой пациентки обратите внимание на сине-серую окраску зоны пигментации.
ВРОЖДЕННЫЙ ГЛАЗНОЙ МЕЛАНОЦИТОЗ: ИЗМЕНЕНИЯ НА ГЛАЗНОМ ДНЕ
Фотография глазного дна здорового правого глаза пациента с глазным меланоцитозом контралатерального глаза. Глазное дно нормального цвета.
Фотография глазного дна, пораженного контралатерального левого глаза пациента, показанного на рисунке выше. Глазное дно темнее, чем у контралатерального правого глаза.
Монтаж нескольких фотографий глазного дна молодого человека, виден секторальный меланоцитоз сосудистой оболочки. В этом случае наблюдается гиперпигментация сосудистой оболочки в носовом, нижнем и височном квадрантах, верхний квадрант не изменен.
Типичные изменения пигментного эпителия и друзы периферической части сетчатки у пациента 48 лет с глазным меланоцитозом. Площадь и тяжесть этих изменений пигментного эпителия увеличиваются с возрастом.
Гистологический препарат сосудистой оболочки пациента с глазным меланоцитозом: утолщение и гиперпигментация сосудистой оболочки вследствие увеличения числа хориоидальных меланоцитов (гематоксилин-эозин, х40).
Меланоцитома диска зрительного нерва у пациента с меланоцитозом склеры парного глаза. У пациентов с глазным меланоцитозом отмечается увеличение частоты меланоцитомы диска зрительного нерва. Обратите внимание на юкстапапиллярный хориоидальный компонент новообразования.
ВРОЖДЕННЫЙ ОКУЛОДЕРМАЛЬНЫЙ МЕЛАНОЦИТОЗ (НЕВУС ОТА) У НЕ-ЕВРОПЕОИДОВ
Окулодермальный меланоцитоз правого глаза у восьмилетнего мальчика-индуса.
Также у пациента, показанного на рисунке выше, отмечена интенсивная пигментация склеры.
Участок меланоцитоза волосистой части кожи головы на стороне поражения синего цвета у пациента, показанного на рисунке выше.
Малозаметная пигментация неба на стороне поражения у пациента, показанного на рисунке выше. Такая невыраженная пигментация у пациентов с окулодермальным меланоцитозом легко может остаться незамеченной.
Окулодермальный меланоцитоз правой половины лица у афроамериканца 36 лет. У темнокожих пациентов окулодермальный меланоцитоз диагностировать труднее. Однако как и у пациентов с белой кожей, у чернокожих больных также отмечается высокая частота развития меланомы в пигментированных зонах.
Фотография глазного дна правого глаза пациента, показанного на рисунке выше. Обратите внимание на выраженные изменения пигментного эпителия, развившиеся вторично над утолщенной гиперпигментированной сосудистой оболочкой.
МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ, РАЗВИВШАЯСЯ НА ФОНЕ ГЛАЗНОГО И ОКУЛОДЕРМАЛЬНОГО МЕЛАНОЦИТОЗА
Окулодермальный меланоцитоз справа у женщины 65 лет. Она поступила к нам по поводу недавно диагностированной меланомы сосудистой оболочки правого глаза.
Макропрепарат пораженного меланомой правого глазного яблока после энуклеации, видна склеральная и эписклеральная пигментация.
Макропрепарат глазного яблока, пораженного меланоцитозом и меланомой: видна тотальная вторичная отслойка сетчатки и крупная куполообразная опухоль, внешний вид которой характерен для меланомы сосудистой оболочки.
Выраженный склеральный и эписклеральный меланоцитоз у мальчика 14 лет. Отмечаются тяжелые нарушения зрения пораженного левого глаза. При офтальмоскопии в макулярной области выявлена меланома сосудистой оболочки, была выполнена энуклеация.
Макропрепарат глазного яблока пациента, показанного на рисунке выше: видна амеланотическая меланома сосудистой оболочки, развившаяся в зоне диффузного меланоцитоза хориоидеи. Также отмечается плотный меланоцитоз склеры и эписклеральных тканей позади новообразования. Парадоксально, но в зоне плотной пигментации при глазном меланоцитозе часто развиваются амеланотические меланомы и меланоцитомы.
Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше: определяются веретеновидные злокачественные клетки меланомы (гематоксилин-эозин, х150).
МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ И ДВУСТОРОННЯЯ МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НА ФОНЕ ВРОЖДЕННОГО ГЛАЗНОГО МЕЛАНОЦИТОЗА
Диффузный глазной меланоцитоз может стать источником мультифокальных отдельных меланом сосудистой оболочки. Кроме того, у пациентов с двусторонним глазным меланоцитозом может развиваться двусторонняя меланома сосудистой оболочки. Мы наблюдали несколько случаев обоих этих состояний. Ниже приведены их описания.
Фото глазного дна женщины средних лет с окулодермальным меланоцитозом, находившейся под врачебным наблюдением более двадцати лет. При настоящем обследовании у нее впервые обнаружены три меланомы в нижненосовом, нижневисочном и верхневисочном (амеланотическая) квадрантах.
После энуклеации глазного яблока у той же пациентки, что и на рисунке выше выявлены три отдельные меланомы. На фото показаны две меланомы в нижних квадрантах.
Случай двусторонней меланомы сосудистой оболочки: эписклеральная пигментация, характерная для глазного меланоцитоза, у мужчины 54 лет, существовавшая с рождения. По поводу крупной меланомы левого глаза выполнена энуклеация.
Макропрепарат энуклеированного левого глаза пациента, показанного на рисунке выше: видна крупная, по большей части амеланотическая, меланома сосудистой оболочки.
Глазное дно правого (не удаленного) глаза пациента, показанного на рисунке выше, девять лет спустя, сверху от диска зрительного нерва видна меланома с оранжевым пигментом на ее поверхности. Пациент отказался от лечения.
Фото глазного дна правого глаза два года спустя. В верхненосовом направлении от диска зрительного нерва виден край крупной меланомы сосудистой оболочки. Пациенту была проведена лучевая терапия, но единственный глаз все равно ослеп, в итоге у пациента развились метастазы меланомы и он умер.
ДИФФУЗНЫЙ И СЕКТОРАЛЬНЫЙ ОКУЛОДЕРМАЛЬНЫЙ МЕЛАНОЦИТОЗ, СТАВШИЙ ИСТОЧНИКОМ МЕЛАНОМЫ
Гетерохромия, темный цвет левого глаза, вызванные диффузным окулодермальным меланоцитозом.
Диффузный рассеянный меланоцитоз склеры у пациента, показанного на рисунке выше.
Мелкая меланома сосудистой оболочки макулярной области, вызвавшая скопление субретинальной жидкости и отложение оранжевого пигмента у пациента, показанного на рисунке выше.
Тот же пациент, что и на рисунке выше. Фотография аутофлюоресценции глазного дна, наблюдается яркая крапчатая гипераутофлюоресценция субретинальной жидкости и оранжевого пигмента, покрывающего опухоль.
Секторальный глазной меланоцитоз носовых квадрантов левого глаза.
Меланома сосудистой оболочки в нижне-носовом квадранте глазного дна, развившаяся из секторального меланоцитоза хориоидеи, у пациента, показанного на рисунке выше.
ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ МЕЛАНОМА НА ФОНЕ ВРОЖДЕННОГО ГЛАЗНОГО МЕЛАНОЦИТОЗА
Как мы уже указывали, среди пациентов с глазным и окулодермальным меланоцитозом отмечается повышенная частота меланомы сосудистой оболочки. Также среди таких пациентов отмечается увеличение заболеваемости внутричерепной меланомой, хотя и не такое выраженное. Ниже приведены два примера.
Аксиальная МР-томограмма головного мозга женщины 46 лет, жаловавшейся на сильные головные боли. Отмечается крупное новообразование правой височной доли. При гистологическом исследовании резецированной опухоли диагностирована злокачественная меланома. Заподозрен метастаз меланомы в головной мозг, но первичную меланому выявить не удалось. Пациентка была направлена к офтальмологу для исключения первичной меланомы сосудистой оболочки.
Сагиттальная МР-томограмма той же опухоли.
Внешний вид обоих глазных яблок пациентки, показанной на рисунке выше. Обратите внимание, что радужка правого глаза темнее радужки левого, эта особенность отмечалась с рождения. Также отмечается эписклеральная пигментация правого глаза. Диагностирован диффузный меланоцитоз сосудистой оболочки, но увеальная меланома найдена не была. Был сделан вывод, что опухоль представляла собой первичную меланому головного мозга, развившуюся на фоне внутричерепного меланоцитоза у пациентки с окулодермальным меланоцитозом при отсутствии внутриглазной меланомы.
Правый глаз крупным планом, виден меланоцитоз склеры. Также выявлена диффузная гиперпигментация сосудистой оболочки правого глаза, но меланома сосудистой оболочки не обнаружена.
Выраженный меланоцитоз правого глаза у женщины 33 лет, обратившейся за помощью по поводу правостороннего паралича мышц лица.
Аксиальная МР-томограмма головного мозга пациентки, показанной на рисунке выше, обратите внимание на крупное внутричерепное объемное образование. Опухоль была иссечена и оказалась меланомой. Меланомы сосудистой оболочки у пациентки не выявлено.
б) Диагностика. Диагностика глазного и окулодермального меланоцитоза основана на типичной клинической картине, описанной выше. Недавно проведенные с помощью оптической когерентной томографии исследования подтвердили увеличение толщины сосудистой оболочки в зонах пигментации, поэтому эти участки подлежат периодическому исследованию с целью ранней диагностики меланомы (15).
в) Патологическая анатомия. Гистологически глазной меланоцитоз характеризуется наличием в пораженных участках сосудистой оболочки плотных интенсивно пигментированных меланоцитов (16,17). Меланома, развивающаяся на фоне глазного меланоцитоза, обычно возникает в сосудистой оболочке и/или цилиарном теле; опухоль поражает пациентов в любом возрасте (9-12). Меланома радужки у пациентов с глазным меланоцитозом встречается редко. Однако мы наблюдали узловую меланому радужки, развившуюся из участка секторального меланоцитоза радужки у ребенка с глазным меланоцитозом (30).
г) Лечение. Из-за высокой частоты меланомы пациенты с глазным меланоцитозом в течение всей своей жизни должны периодически обследоваться на предмет меланомы сосудистой оболочки, глазницы или головного мозга.
д) Список использованной литературы:
1. Gonder JR, Shields JA, Albert DM, et al. Uveal malignant melanoma associated with ocular and oculodermal melanocytosis. Ophthalmology 1982;89:953-960.
2. Gonder JR, Ezell PC, Shields JA, et al. Ocular melanocytosis. A study to determine the prevalence rate of ocular melanocytosis. Ophthalmology 1982;89:950-952.
3. Gonder JR, Nichol J, Augsburger JJ, et al. Ocular and oculodermal melanocytosis. Can J Ophthalmol 1985;20:176-178.
4. Teekhasaenee C, Ritch R, Rutnin U, et al. Ocular findings in oculodermal melanocytosis. Arch Ophthalmol 1990;108:1114-1120.
5. Teekhasaenee C, Ritch R, Rutnin U, et al. Glaucoma in oculodermal melanocytosis. Ophthalmology 1990;97:562-570.
6. Singh AD, De Potter P, Fijal BA, et al. Lifetime prevalence of uveal melanoma in Caucasian patients with ocular (dermal) melanocytosis. Ophthalmology 1998; 105: 195-198.
7. Singh AD, Shields CL, Shields JA, et al. Bilateral primary uveal melanoma. Bad luck or bad genes? Ophthalmology 1996;103:256-262.
8. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol 2004;49:3-24.
9. Shields CL, Kaliki S, Arepalli S, et al. Uveal melanoma in children and teenagers. Saudi I Ophthalmol 2013;27(3):197—201.
10. Shields CL, Qureshi A, Mashayekhi A, et al. Sector (partial) oculo(dermal) melanocytosis in 89 eyes. Ophthalmology 2011;118(12):2474-2479.
11. Shields CL, Kaliki S, Livesey M, et al. Association of ocular and oculodermal melanocytosis with the rate of uveal melanoma metastasis: analysis of 7872 consecutive eyes. JAMA Ophthalmol 2013; 131 (8):993—1003.
12. Mashayekhi A, Kaliki S, Walker B, et al. Metastasis from uveal melanoma associated with congenital ocular melanocytosis: a matched study. Ophthalmology 2013; 120(7): 1465-1468.
13. Donoso LA, Shields JA, Nagy RM. Epibulbar lesions simulating extraocular extension of uveal melanomas. Ann Ophthalmol 1982;14:1120-1123.
14. Shields CL, Kligman BE, Suriano M, et al. Phacomatosis pigmentovascularis of cesioflammea type in 7 patients: combination of ocular pigmentation (melanocytosis or melanosis) and nevus flammeus with risk for melanoma. Arch Ophthalmol 2011; 129(6):746-750.
15. Pellegrini M, Shields CL, Arepalli S, Shields JA. Choroidal melanocytosis evaluation with enhanced depth imaging optical coherence tomography. Ophthalmology 2014:121:257-261.
16. Zimmerman LE. Melanocytes, melanocytic nevi and melanocytomas. The Jonas S. Friedenwald Memorial Lecture. Invest Ophthalmol 1965;4:11-41.
17. Ticho BH, Rosner M, Mets MB, et al. Bilateral diffuse iris nodular nevi. Clinical and histopathologic characterization. Ophthalmology 1995;102:419-425.
18. Kiratli H, Bilgig S, Satilmis M. Ocular melanocytosis associated with intracranial melanoma. Br J Ophthalmol 1996;80:1025.
19. Gonder JR, Shields JA, Shakin JL, et al. Bilateral ocular melanocytosis and malignant melanoma of the choroid. Br J Ophthalmol 1981;65:843-845.
20. Gunduz K, Shields JA, Shields CL, et al. Choroidal melanoma in a 14-year-old patient with ocular melanocytosis. Arch Ophthalmol 1998;116:1112-1114.
21. Cu-Unjieng AB, Shields CL, Shields JA, et al. Iris melanoma in congenital ocular melanocytosis. Cornea 1995;14:206-209.
22. Swann PG. Iris mammillations in ocular melanocytosis. Clin Exp Optom 2001 ;84: 35-38.
23. Laquis SJ, Freeman JM, Fleming JC, et al. A rapidly growing choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 2002;133:580-581.
24. Flonavar SG, Shields CL, Singh AD, et al. Two discrete choroidal melanomas in an eye with ocular melanocytosis. Surv Ophthalmol 2002;47:36-41.
25. Gunduz K, Shields CL, Shields JA, et al. Iris mammillations as the only sign of ocular melanocytosis in a child with choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 2000; 118:716-717.
26. Patel BC, Egan CA, Lucius RW, et al. Cutaneous malignant melanoma and oculodermal melanocytosis (nevus of Ota): report of a case and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1998;38:862-865.
27. Kiratli FI, Irkec M. Melanocytic glaucoma in a child associated with ocular melanocytosis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997;34:380-381.
28. Ragge NK, Acheson J, Murphree AL. Iris mammillations: significance and associations. Eye 1996;10:86-91.
29. Shields CL, Eagle RC, Ip MS, et al. Two discrete uveal melanomas in a child with ocular melanocytosis. Retina 2006;26:684-687.
30. Shields JA, Shields CL, Davidson R, et al. Iris melanoma arising from sector congenital ocular melanocytosis in a child. Cornea 2009;28(10): 1191-1193.
31. Louwagie CR, Baratz KH, Pulido JS, et al. Episcleral melanoma as a complication of ocular melanocytosis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246(9): 1351-1353.
