Операции при опухоли глазницы: варианты хирургического лечения
Хирургические доступы к опухолям глазницы детально описаны в соответствующей литературе (1-5). Энуклеация в этом издании не рассматривается. Ниже мы проиллюстрировали и вкратце описали показания и методики тонкоигольной аспирационной биопсии глазницы (ТИ-АБ, fine-needle aspiration biopsy — FNAB), конъюнктивального доступа, чрескожных доступов и экзентерации глазницы (1-5). В общем, четко отграниченные опухоли следует удалять при эксцизионной биопсии. Оптимальным методом лечения плохо отграниченных диффузных опухолей является инцизионная биопсия. Выбор метода диагностики во многом определяется результатами лучевых исследований и зависит от размера и локализации новообразования и предполагаемого диагноза. В большинстве случаев ТИАБ и удаление относительно небольших новообразований, лежащих у самого переднего края глазницы, можно выполнять под местной анестезией. При вмешательствах по поводу более крупных опухолей, локализующихся в средней или задней части глазницы, предпочтение следует отдавать общей анестезии.
а) Тонкоигольная аспирационная биопсия. В отдельных случаях тонкоигольная аспирационная биопсия оказывается информативным методом диагностики (1). Чаще всего она применяется для подтверждения диагноза лимфомы глазницы или метастатического поражения у пациента с диагностированной системной лимфомой или первичной опухолью. При подозрении на лимфому или метастаз при отсутствии диагностированного злокачественного процесса, обычно выполняют инцизионную или эксцизионную биопсию с целью получения большего объема ткани для гистологического исследования. Тонкоигольную аспирационную биопсию, как правило, не выполняют при четко отграниченных опухолях глазницы, подлежащих полному иссечению. В настоящем атласе проиллюстрировано множество различных случаев, являющихся показанием к ТИАБ.
Существуют различные методики выполнения ТИАБ опухолей глазницы. Применяется инструмент с пистолетной рукояткой (Asper-gun) и иглы 25- или 22G. Если новообразование глазницы доступно пальпации через кожу, игла вводится непосредственно в ткань опухоли, и при аспирации опухолевые клетки попадают в просвет иглы. ТИАБ глазницы также можно выполнять по методике, применяемой при тонкоигольной аспирационной биопсии внутриглазных опухолей. В соответствии с этой методикой такая же игла соединяется с трубчатым пластиковым переходником длиною примерно 25 мм, который в свою очередь подсоединяется к шприцу 10 мл. Игла вводится в ткань новообразования и с помощью аспирации опухолевые клетки втягиваются в просвет иглы.
Существует два метода извлечения опухолевых клеток из шприца и размещения их на предметном стекле для цитологического окрашивания. В одном случае клетки выдавливаются из шприца непосредственно на предметное стекло и распределяются на нем другим стеклом, чтобы обеспечить их равномерное окрашивание. При использовании второго метода, который предпочитают наши цитологи, игла сразу же после забора материала погружается в маленькую бутылку с цитологическим фиксажем, который аспирируется в шприц. Таким образом, клетки, находящиеся в просвете иглы, оказываются погружены в консервирующий раствор. После этого шприц немедленно передается для приготовления цитологического препарата. Раствор подвергается центрифугированию с применением микропористого фильтра, что позволяет добиться большей концентрации и более равномерного распределения клеток при цитологическом исследовании.
б) Конъюнктивальный доступ. В отдельных случаях конъюнктивальный доступ является оптимальным для вмешательств по поводу опухолей передней части глазницы. Обычно на него затрачивается меньше времени, он не требует выполнения разрезов кожи и удаления швов. Авторы часто используют этот доступ при предположительно доброкачественных четко отграниченных опухолях передней части глазницы, таких как кавернозная гемангиома, шваннома и дермоидные кисты мягких тканей. Выполняется разрез ретролимбальной конъюнктивы или конъюнктивы свода, тенонова фасция тупо отделяется путем разведения бранш ножниц. Две или три прямых мышцы берутся на нейлоновые швы, с их помощью поворачивают глазное яблоко. Выполняется тупая диссекция с помощью ножниц (разводя бранши), ватных аппликаторов или жесткого элеватора надкостницы, выделяется опухоль и, по возможности, предпринимается попытка ее удаления интактной (эксцизионная биопсия). При рассечении какой-либо структуры глазницы следует проявлять осторожность, чтобы не рассечь мышцу, нерв или сосудистую ткань.
При конъюнктивальном доступе в нижне-височном квадранте хирург должен выделить нижнюю косую мышцу и взять ее на резиновый дренаж. При новообразованиях верхневисочной части глазницы также следует идентифицировать верхнюю косую мышцу и защитить ее от возможных повреждений. В случае локализации новообразования в передней части глазницы с носовой стороны, хороший обзор операционного поля обеспечивает транскарункулярный доступ через вертикальный разрез височной стороны слезного мясца. Опухоль удаляется обычным хирургическим путем или с помощью криозонда. После удаления опухоли конъюнктива ушивается непрерывным рассасывающимся швом 7-0, закладывается мазь с антибиотиком или кортикостероидом, глаз закрывается наклейкой на сутки. На следующий день проводится контрольный осмотр, оценивается острота зрения, реакции зрачков и подвижность глазного яблока.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГЛАЗНИЦЕ: ИНСТРУМЕНТЫ И КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Аспиратор для тонкоигольной аспирационной биопсии опухолей глазницы.
Набор инструментов для вмешательств на глазнице.
Векорасширитель и пластинка — протектор роговицы, используемые при вмешательствах на глазнице.
Разрез конъюнктивы для удаления опухоли медиальной части глазницы.
Выделение опухоли через разрез конъюнктивы и теноновой капсулы. Обратите внимание, что в данном случае для улучшения обзора внутренняя прямая мышца была отсечена. Но в большинстве случаев отсекать мышцы необязательно.
Ушивание операционной раны рассасывающимся швом после удаления опухоли.
в) Чрескожный доступ. Чрескожный доступ, обеспечивающий несколько лучший обзор операционного поля, обычно применяется при более крупных глубжележащих опухолях и при поражении опухолью глазничной доли слезной железы. В зависимости от локализации и размеров новообразования по данным лучевых исследований в аксиальной и корональной проекциях выполняется верхневисочный, верхненосовой, нижневисочный, нижненосовой разрез или прямой разрез в носовом квадранте. С целью обеспечения качественного гемостаза вдоль линии разреза выполняются подкожные инъекции местного анестетика с добавлением эпинефрина. Для изоляции соответствующих прямых мышц, лежащих в том же квадранте, что и опухоль, на них накладываются трансконъюнктивальные уздечные швы шелк 4-0 таким образом, чтобы во время операции в любой момент можно было идентифицировать мышцу. После разреза кожи, также в зависимости от результатов лучевых исследований и исследования операционной раны, выполняется транссептальный или транспериостальный вход в глазницу.
Расположенные в передней части глазницы новообразования удаляются через транссептальный доступ, тогда как вмешательства по поводу новообразований средней или задней части глазницы выполняются через транспериостальный доступ. Насколько возможно, мягкие ткани глазницы следует разделять методом тупой диссекции. При транссептальном доступе опухоль выделяют, осторожно раздвигая жировую клетчатку глазницы, отсепаровывая близлежащие глазодвигательные мышцы и оттягивая их на швах или резиновыми дренажами. После этого через прямой доступ удаляется опухоль.
При экстрапериостальном доступе разрез кожи выполняется до надкостницы примерно в 3 мм кнаружи от края глазницы. Для отделения надкостницы от костей глазницы используется надкостничный элеватор, надкостница отделяется настолько глубоко в глазнице, насколько это необходимо. Такой доступ минимизирует кровотечение из экстрапериостальных тканей и предотвращает несвоевременное выпадение в рану жировой клетчатки глазницы. Затем в зоне опухоли надкостница рассекается ножницами и становится видна жировая клетчатка глазницы. Опухоль медленно отделяется и осторожно удаляется. После достижения гемостаза подкожные ткани и кожа ушиваются рассасывающимися швами. Мы обычно предпочитаем ушивать надкостницу рассасывающимися швами 5-0, а кожу—рассасывающимися швами 6-0. На рану кожи накладывается мазь с антибиотиком, глаз укрывается наклейкой на 1-2 дня. При риске отека и кровоизлияний в глазницу осмотр пациента выполняется амбулаторно на следующий день. Если вмешательство сопровождалось минимальными манипуляциями и потребовало относительно небольшой диссекции, мы повторно осматриваем пациента через 2-3 недели.
Независимо от хирургического доступа, наилучшим результатом является полное удаление опухоли, если это возможно без повреждения таких важных структур, как глазодвигательные мышцы и зрительный нерв. В случае нечетко отграниченной или очень крупной опухоли ее можно удалять по частям. При неясном диагнозе или при наличии в глазнице остаточной опухоли возможно приготовление замороженных срезов, чтобы в ходе операции решить, следует ли удалять большие объемы опухолевой ткани. В случае злокачественной радиочувствительной опухоли, например, лимфомы или метастаза, может не требоваться полного удаления опухоли. При злокачественных радиорезистентных опухолях следует, по возможности, предпринять попытку полного иссечения опухоли.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГЛАЗНИЦЕ: ЧРЕСКОЖНЫЙ ВЕРХНЕНОСОВОЙ ДОСТУП
Выполнены кожный разрез и диссекция круговой мышцы, осуществлен доступ к надкостнице. Пунктиром обозначена линия разреза надкостницы.
Надкостница рассечена, с помощью надкостничного элеватора надкостница отделяется от стенки глазницы, обнажая кость.
Ткани периорбитальной зоны отсепарованы для разреза для входа в глазницу.
Надкостница рассечена, после диссекции мягких тканей выделена удаляемая опухоль.
После удаления опухоли надкостница ушита отдельными рассасывающимися швами 5-0.
Кожа ушита отдельными рассасывающимися швами 6-0.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГЛАЗНИЦЕ: ЧРЕСКОЖНЫЙ ВЕРХНЕВИСОЧНЫЙ ДОСТУП
Под наружную прямую мышцу заведен тракционный шов, чтобы во время операции осуществлять тракции и облегчить идентификацию мышцы.
Пунктиром отмечена линия разреза по складке века для верхне-латеральной орбитотомии.
Маркером отмечена линия разреза для верхне-латеральной орбитотомии.
Линия разреза надкостницы отмечена пунктиром.
Кожа, круговая мышца и надкостница рассечены, надкостничным элеватором надкостница отделяется от кости, так же, как это делалось при медиальном доступе.
Фотография, иллюстрирующая применение элеватора. После отделения надкостницы от кости необходимо решить, удалять ли опухоль через разрез надкостницы или выполнить остеотомию (по Kronlein) для расширения операционного поля.
Было решено выполнить остеотомию. Для запланированной пластики в кости просверлены четыре отверстия, между ними электрической пилой сделано два пропила.
Костный фрагмент отламывается костными кусачками и удаляется.
Костный лоскут удален, надкостница рассечена, с помощью диссекции мягких тканей выделена опухоль.
Показана тупая диссекция опухоли ватными тампонами. Также для отделения опухоли от прилегающих мягких тканей можно использовать надкостничный элеватор.
Опухоль удалена, костный лоскут фиксирован швами, проведенными через просверленные в начале операции отверстия, надкостница подшита.
Кожа ушита отдельными шелковыми швами 6-0.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГЛАЗНИЦЕ: ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ
Важно решить, сохранять ли веки или удалять их вместе с пораженными тканями. Наружная пунктирная линия отмечает разрез при экзентерации с удалением век, внутренняя пунктирная линия, проходящая сразу же за ресницами, отмечает разрез при вмешательстве с сохранением век.
Выполнен разрез кожи для экзентерации с сохранением век, по всей окружности кожа отделена от надкостницы края глазницы.
На всем протяжении края глазницы выделена надкостница, после чего она отделяется от кости надкостничным элеватором.
После отделения надкостницы от кости почти до верхушки глазницы между костью и надкостницей заводятся длинные ножницы и пересекается зрительный нерв, глазодвигательные мышцы и прилегающие ткани, что позволяет удалить большую часть содержимого глазницы вместе с надкостницей.
После достижения гемостаза в верхушке глазницы лоскуты век сшиваются вместе и устанавливаются дренажи.
Вид сбоку. Показаны веки, сшитые отдельными рассасывающимися швами 5-0.
ПРОТЕЗЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПОСЛЕ ЭКЗЕНТЕРАЦИИ ГЛАЗНИЦЫ
Протез-наклейка левой глазницы престарелого мужчины, перенесшего экзентерацию глазницы с удалением век по поводу инвазии в глазницу базальноклеточной карциномы века.
Пациент, представленный на рисунке выше, в очках.
Внешний вид мужчины, перенесшего экзентерацию глазницы по поводу аденокистозной карциномы слезной железы.
Тот же пациент, что и на рисунке выше, с наклеенным протезом.
Внешний вид молодого человека, перенесшего экзентерацию глазницы с сохранением век.
Область левой глазницы крупным планом, внешний вид протеза-наклейки.
ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ ГЛАЗНИЦЫ: КОСМЕТИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
После экзентерации по поводу инвазии глазницы аденокистозной карциномой слезной железы глазничная впадина полностью зажила.
Косметическая реабилитация с помощью «пиратской повязки» индивидуального изготовления, фиксированной и подобранной в тон коже эластичной лентой.
После экзентерации по поводу инвазии глазницы аденокистозной карциномой слезной железы глазничная впадина полностью зажила.
Косметическая реабилитация с помощью «пиратской повязки» индивидуального изготовления, фиксированной и подобранной в тон коже эластичной лентой.
Хорошо зажившая глазничная впадина после экзентерации по поводу инвазии меланомы конъюнктивы в глазницу.
Косметическая реабилитация с помощью наклеиваемого протеза.
г) Экзентерация глазницы. Экзентерация глазницы выполняется при массивных поражениях глазницы меланомой сосудистой оболочки, прорастании в глазницу первичных злокачественных опухолей век и конъюнктивы и некоторых первичных злокачественных опухолях глазницы. Когда это возможно, при выполнении экзентерации следует сохранять веки (4,5). После введения больного в наркоз стерильным карандашом вокруг глазницы размечается линия запланированного кожного разреза. Если опухоль проросла, в том числе, и веки, и планируется их удаление, разрез выполняется за границами век, но ниже линии брови вверху. Если кожу век решено сохранить, круговой разрез выполняется сразу же за ресницами. С целью гемостаза по линии разреза под кожу вводится местный анестетик с добавлением эпинефрина. Выполняется разрез века и диссекция тканей до надкостницы. При выполнении операции с сохранением век на этапе доступа к надкостнице кожа и круговая мышца глаза отделяются от хрящевой пластинки, позже получившийся кожно-мышечный лоскут используется для закрытия операционной раны. При экзентерации с удалением век подкожные ткани отделяются прямо до нижележащего края глазницы. Следующим этапом на 360° отделяется надкостница и выделяется кость.
Надкостничным элеватором надкостница отделяется от кости как можно глубже — насколько возможно близко к верхушке глазницы. После этого длинными ножницами «вслепую» пересекаются зрительный нерв, мышцы и прилегающие ткани верхушки глазницы, и содержимое глазницы с глазным яблоком удаляется из глазницы. Глазница сразу же тампонируется марлей, достигается гемостаз обычными способами.
При экзентерации с сохранением век подкожные ткани ушивают рассасывающимся швом 5-0, кожу— рассасывающимся швом 6-0. При удалении век глазница тампонируется марлей; ее оставляют открытой и наблюдают развитие первичной грануляционной ткани или же закрывают дефект свободным кожным лоскутом или поворотным кожно-слизистым лоскутом.
д) Список использованной литературы:
1. Shields JA. Basic principles of management. In: Shields JA, ed. Diagnosis and Management of Orbital Tumors. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1989:47-66.
2. Rootman J, Stewart B, Goldberg RA. Orbital Surgery. A Conceptual Approach. Philadelphia, PA: Lippincott Raven; 1995.
3. Dutton J. Atlas of Oculoplastic and Orbital Surgery. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2013.
4. Shields JA, Shields CL, Suvarnamani C, et al. Orbital exenteration with eyelid sparing: indications, technique and results. Ophthalmic Surg 1991;22:292-297.
5. Shields JA, Shields CL, Demirci H, et al. Experience with eyelid-sparing orbital exenteration. The 2000 Tullos O. Coston Lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17: 355-361.
