Причины утомляемости и ее лечение у онкологических больных
Онкологические больные считают утомляемость главным препятствием для нормальной жизнедеятельности и хорошего качества жизни. Парадоксально, что, несмотря на самую высокую распространенность симптома у этих больных (60—96 %), причины его происхождения окончательно не выяснены. Утомляемость встречается практически у всех, кто получает противоопухолевую терапию или модификаторы биологических реакций, и особенно часто причиняет страдания больным с персистирующими или прогрессирующими злокачественными опухолями.
Несмотря на высокую частоту этого симптома по сравнению с другими проявлениями онкологических заболеваний, отметим, что исследованию этого феномена было посвящено совсем немного работ. В связи с этим эпидемиология рассматриваемого симптома определена неточно, а разнообразные клинические данные основаны на отдельных, разрозненных наблюдениях. Не подтвердилось существование конкретных синдромов утомляемости, связанных с предрасполагающими или возможными этиологическими факторами; клинические исследования по изучению предполагаемых препаратов для лечения специфических видов утомляемости практически полностью отсутствуют.
В целом и больные, и практикующие врачи отличают «нормальную» утомляемость, которая периодически развивается у большинства здоровых лиц, от утомляемости, обусловленной злокачественными новообразованиями и их лечением. Одно время использовали термин «астения» для описания утомляемости у онкологических больных, но оказалось, что он не имеет какого-либо специфического значения, отличающегося от более общего понятия. Состояние утомляемости по природе субъективно и многомерно. У онкологических больных оно развивается, как правило, постепенно, характеризуется снижением физической активности, умственных возможностей и психологического состояния и сопровождается, согласно обновленным классификациям побочных эффектов National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, сонливостью, недомоганием и астенией.
Данные классификации повышают осведомленность о феномене утомляемости, что способствует улучшению анализа этого состояния.
Если утомляемость непосредственно связана с терапией, можно четко проследить временную связь между ее возникновением и лечебным вмешательством. Например, у больных, получающих цитотоксическую химиотерапию (XT), ее максимальный пик длится несколько дней и уменьшается к следующему циклу лечения. В процессе фракционной лучевой терапии (ЛТ) утомляемость носит кумулятивный характер с максимальной интенсивностью, длящейся несколько недель. Иногда она сохраняется длительно после окончания цитостатической или лучевой терапии. Взаимосвязь между утомляемостью и демографическими характеристиками, физиологическими и психосоциальными факторами определена недостаточно. Специфические механизмы, способствующие ускорению или замедлению развития синдрома, неизвестны.
Утомляемость может представлять собой общую реакцию, к которой ведут многие предрасполагающие или этиологические факторы. Патофизиологические механизмы ее развития множественные у любого индивидуума. Они включают нарушения в выработке и расходе энергии, связанные с повышенной потребностью в питательных веществах вследствие роста опухоли, инфекции, лихорадки или операции; недостаток необходимых субстратов вследствие анемии, гипоксии или плохого питания; аномальную продукцию субстанций, например цитокинов или антител, ухудшающих нормальную функцию мышц и метаболические процессы в них. Другие предположительные механизмы объясняют утомляемость расстройствами сна и тяжелой депрессией.
Необходимы дальнейшие исследования, направленные на выявление пусковых механизмов возникновения этого состояния и оптимальных лечебных воздействий.
Детальная характеристика утомляемости в совокупности с пониманием наиболее вероятных этиологических факторов необходима для разработки тактики лечения. Таким образом, всестороннее изучение феномена заключается в описании всех возможных клинических проявлений, в физикальном, лабораторных и лучевых исследованиях, что, возможно, даст основание для построения рабочей гипотезы, объясняющей патогенез симптома, и приведет к разработке соответствующих лечебных мероприятий. Больные описывают утомляемость как уменьшение жизненных сил или отсутствие энергии, мышечную слабость, дисфорическое настроение, бессонницу, нарушение познавательных функций или любое сочетание этих расстройств.
Такое разнообразие жалоб предполагает существование различных подвидов утомляемости, но это пока не подтверждено. В любом случае в истории болезни необходимо уточнить спектр жалоб и попытаться охарактеризовать особенности, связанные с каждой из них. Эта информация может указать на специфические причины, например депрессию, и повлиять на выбор терапии. Неврологическое и психологическое обследования тоже помогают дальнейшему уточнению вероятных причин утомляемости у некоторых больных. Важны и другие уточняющие моменты. Так, например, в зависимости от начала и продолжительности различают острую и хроническую утомляемость. Предполагается, что недавно начавшаяся острая утомляемость в скором времени пройдет.
Хроническая утомляемость длится долго, от нескольких недель до месяцев или более, и нет надежды на ее прекращение за короткое время. Больным, страдающим хронической утомляемостью, необходимо проводить более интенсивное обследование и лечение в зависимости от ближайших и долгосрочных целей.
Учитывают и тяжесть утомляемости, интенсивность в течение суток и более длительного времени, усугубляющие и облегчающие факторы и связанное с ней состояние дистресса. Оценка утомляемости, сопровождающей онкологическое заболевание, должна обязательно включать рассмотрение других проблем: качество жизни, прочие симптомы, общее состояние пациентки и распространенность заболевания. Утомляемость — только один из многочисленных факторов, влияющих на качество жизни. К этим факторам относят прогрессирующее снижение физических сил, психологические расстройства, социальную изоляцию, финансовые проблемы и душевные страдания. Оптимальное лечение онкологического больного включает всестороннюю оценку всех перечисленных факторов и обязательно направлено на поддержание или увеличение качества жизни. Снизить утомляемость можно за счет комплексного подхода к лечению. Установление точной причины утомляемости у конкретной пациентки, подбор адекватных методов лечения с учетом возможных исходов — важные составляющие терапии. К сожалению, опыт показывает, что больные и онкологи редко обсуждают проблему утомляемости.
Первоначальная тактика лечения утомляемости, обусловленной онкологическим заболеванием, сводится к устранению потенциальных причин, если это возможно. Отменяют препараты центрального действия, без которых можно обойтись, проводят лечение расстройств сна, анемии, метаболических нарушений или большой депрессии (клинической депрессии). Многие из этих первичных вмешательств относительно просты и доставляют минимальные неудобства для пациентки, врача и сиделки.
Большая депрессия, развившаяся на фоне утомляемости, — абсолютное показание к назначению антидепрессантов. Более чем у 25 % больных со злокачественными новообразованиями как минимум на одном из этапов болезни развивается это состояние. Наибольшему риску подвержены больные с прогрессирующими онкологическими заболеваниями, некупируемыми симптомами, например болью, или наличием в анамнезе психического заболевания. Взаимосвязь между депрессией и утомляемостью окончательно не выяснена; часто они сочетаются и неблагоприятно влияют на качество жизни.
Несмотря на высокую распространенность депрессии среди онкологических больных, ее часто не диагностируют и, как следствие, не лечат. Пробная терапия антидепрессантами оправдана при утомляемости, сопровождающейся выраженным подавленным настроением, и может дать положительный эффект при одновременном наличии боли и чувства тревоги. Кроме того, психологическое консультирование бывает полезным при одновременном расстройстве настроения (депрессии и/или тревожности) и наличии физических симптомов (боли и/или утомляемости) по нескольким причинам.
Прежде всего, оно предоставляет больной возможность поделиться своими переживаниями и чувством страха, вызывающими подавленное или тревожное настроение, которое может обострять имеющиеся клинические симптомы, в частности болевые ощущения. Следовательно, консультация психотерапевта одновременно преследует две цели: устранение расстройств настроения и, соответственно, снижение утомляемости и интенсивности боли. И наконец, пациентка научится важным поведенческим приемам, что позволит ей сохранить физическую и эмоциональную энергию для жизненных приоритетов. Это полезно в плане практических проблем, связанных с лечением утомляемости и боли.
Анемия может быть главной причиной утомляемости при онкологических заболеваниях. Из опыта практической медицины известно, что гемотрансфузии при тяжелой анемии часто приводят к существенному снижению утомляемости. Новые данные свидетельствуют о взаимосвязи между анемией легкой и средней степени тяжести, индуцированной XT, и появлением утомляемости и ухудшением качества жизни. Например, суммарные данные 3 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, посвященных применению у 413 больных эпоэтина-альфа, рекомбинантной формы человеческого эритропоэтина, показывают, что после лечения у пациенток наблюдалось существенное повышение гематокрита, снижение потребности в переливании крови и выраженное улучшение качества жизни.
У пациенток с увеличением гематокрита более 6 % отмечено выраженное улучшение энергетического обмена и повседневной активности. Дополнительные исследования у больных, получающих XT и ЛТ по поводу различных опухолей женских половых органов, подтверждают, что эпоэтин-альфа положительно влияет на содержание гемоглобина.
Согласно 2 крупным проспективным рандомизированным многоцентровым исследованиям, при назначении эпоэтина-альфа в дополнение к цитотоксической химиотерапии (XT) значительно улучшается энергетический обмен, общее состояние, физическая активность и качество жизни больных.
Многие лекарственные средства для борьбы с утомляемостью, обусловленной различными заболеваниями, не были предметом конкретного изучения в контролируемых исследованиях. Тем не менее накоплены доказательства в поддержку нескольких классов этих препаратов. Психостимуляторы метилфенидат, пемолин и декстроамфетамин хорошо изучены для терапии опиоидзависимой сонливости, когнитивных нарушений и депрессии у пожилых и лиц с соматическими заболеваниями. Однако отсутствуют контролируемые исследования этих препаратов для лечения утомляемости при онкологических заболеваниях, но эмпирическое их назначение оказывает благотворное действие на некоторых больных.
Клинический ответ на один препарат необязательно предсказывает эффективность других, поэтому, назначая поочередно различные препараты, удается определить самый подходящий. По сравнению с другими психостимуляторами метилфенидат — наиболее изученный препарат у онкологических больных, и его часто назначают первым.
Пемолин обладает меньшей симпатомиметической активностью и низкой гепатотоксичностью; доступен в жевательной форме, благодаря чему всасывается через слизистую оболочку полости рта, что особенно важно для больных, которые не могут глотать.
Побочные эффекты, сопровождающие прием психостимуляторов, — снижение аппетита, бессонница, дрожь, тревога, спутанность сознания и тахикардия. Для соблюдения безопасности любой препарат этой группы назначают в низкой дозе с постепенным ее увеличением под тщательным наблюдением, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Например, прием метилфенидата обычно начинают в дозе 5—10 мг 1 или 2 раза в сутки: утром и, при необходимости, в середине дня. Если переносимость хорошая, дозу увеличивают. Для большинства больных суточная доза составляет менее 60 мг, но иногда требуется более высокая.
Многочисленные отдельные наблюдения и весьма ограниченные данные контролируемых исследований свидетельствуют о пользе приема низких доз кортикостероидов для лечения утомляемости у больных с прогрессирующими онкологическими заболеваниями. Наиболее часто назначают дексаметазон и преднизолон. Сравнительные исследования не проводились.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, вторичные трициклические амины (например, нортриптилин и дезипрамин) или бупропион иногда способствуют повышению физической активности, что, по-видимому, не связано с изменением настроения. Поэтому данные препараты испытывали эмпирически у больных без депрессии, но с утомляемостью. Принимая во внимание ограниченный опыт их применения с этой целью, эмпирическое назначение можно оправдать только в тяжелых и не поддающихся терапии случаях.
Амантадин использовали для лечения утомляемости только у больных с рассеянным склерозом. Отмечена хорошая переносимость препарата; его можно назначить некоторым больным с тяжелой стойкой утомляемостью при онкологических заболеваниях.
Эффективность немедикаментозных нефармакологических подходов к лечению утомляемости у онкологических больных подтверждается положительным опытом отдельных наблюдений. При выборе этих методов должны учитываться пожелания пациентки. В частности, режим сна должен подбираться индивидуально с установкой времени засыпания, пробуждения и обычных процедур перед сном. Больным советуют избегать прием психостимуляторов и средств, угнетающих ЦНС, перед сном. Регулярные физические упражнения не менее чем за 6 ч до сна могут улучшить его, а тихий час после полудня или вечером — ухудшить.
He только онкологическое заболевание, но и методы его лечения влияют на прием пищи. Во время агрессивной терапии необходимо постоянно контролировать массу тела пациентки и водно-электролитный баланс, по показаниям проводить коррекцию выявляемых нарушений. Регулярные физические упражнения повышают аппетит и улучшают питательный статус больной. Направление на консультацию к диетологу для получения рекомендаций по питанию и пищевым добавкам может оказаться полезным.
