Благодаря достижениям в области неонатальной реанимации более 90 % новорожденных старше 28 нед. гестации выживают. В таблице ниже представлена статистика по результатам реанимации новорожденных, основанная на гестационном возрасте и массе тела при рождении. Как правило, во
II триместре беременности хирургическое вмешательство откладывают до созревания плода. В I и III триместрах при подозрении или диагностировании злокачественного новообразования рекомендуется безотлагательное проведение операции.
Необходимость хирургического вмешательства в I триместре беременности при обнаружении бессимптомных ограниченных поражений придатков определяют после повторного обследования на 17— 18-й неделе беременности.
При выполнении вмешательства на 23—24-й неделе беременности необходимо до и после операции определять сердцебиение плода с помощью допплерографии. Мониторинг сердцебиения плода продолжают и на более поздних сроках беременности.
Определив объем амниотической жидкости с помощью УЗИ для минимизации маточных сокращений во время операции, беременным до и после вмешательства назначают индометацин 25—50 мг в суппозиториях. Применение индометацина до 30-й недели беременности может привести к преждевременному закрытию артериального протока.
Хотя профилактические токолитические препараты могут влиять на чувствительность матки, они не снижают риск преждевременных родов у прооперированных женщин. Во время и после операции советуют применять более широкий спектр методов по уменьшению частоты последовательных сокращений матки. После операции для мониторинга возбудимости матки и преждевременных маточных сокращений используют наружный токодинамометр.
Лапаротомия у беременной
Ранее лапаротомия во время беременности приводила к гибели плода. В 1967 г. Brant отмечал, что после аппендэктомии у беременных 17 % женщин теряли ребенка. В 1973 г. Saunders и Milton показали, что после лапаротомии 23 % женщин имели такой же исход беременности. Однако в современных условиях гибель плода после лапаротомии — явление редкое.
Например, Kort и соавт. в 1993 г. сообщали о 78 женщинах, подвергшихся неакушерским операциям. Перинатальная смертность не увеличилась. Чаще всего хирургическое вмешательство применяют при аппендиците, опухолях придатков и холецистите. Неродовспомогательные операции связаны с повышением риска преждевременных родов, поэтому необходимо применять токолитические средства.
Риск преждевременных родов после операции составил 21,8 %, что в 2 раза выше, чем в контрольной группе.
За редким исключением, при лапаротомии у беременных в связи с подозрением на злокачественную опухоль мы используем срединный вертикальный доступ. Это позволяет прекрасно визуализировать и обследовать всю полость таза и верхний отдел брюшной полости с минимальным воздействием на матку.
Лапароскопия у беременной
Лапароскопия используется для оценки новообразований придатков во время беременности и хорошо переносится как матерью, так и плодом. К концу II триместра увеличивающаяся матка препятствует лапароскопическому обзору, поэтому необходима лапаротомия.
В Швеции Reedy и соавт. проанализировали 2 млн данных по родам с 1973 по 1993 г., в 2233 случаях была проведена лапароскопия, в 2491 — лапаротомия. Параметры сравнения включали гестационный срок на время родов, массу тела при рождении, отставание во внутриутробном развитии, врожденные пороки развития, мертворождение и гибель новорожденных. Хотя в обеих группах был повышен риск преждевременных родов и рождение новорожденных массой менее 2500 г, не существовало никаких статистически значимых различий между ними.
Рекомендации Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeon по проведению лапароскопии у беременных представлены в таблице ниже.
При изолированных новообразованиях придатков матки размером 6—10 см лапароскопию не проводят ранее 18-й недели беременности. Как правило, направление лапаротомического разреза (поперечное или вертикальное по срединной линии) определяют с помощью эндоскопического обследования полости таза.
При опухолях более 10 см выполняют вертикальный разрез для максимального обзора операционного поля и удаления опухоли без манипуляций с маткой.
