К числу наиболее понятных этиологических факторов, вызывающих развитие саркомы костей, принадлежит ионизирующее излучение. С 1917 по 1926 г. на многих предприятиях по производству часов и измерительных приборов в США и Канаде использовались люминесцентные краски для циферблатов на основе сульфида цинка с добавлением солей радия.
Свечение возникало под действием излучения радия. Поскольку организация труда на этих предприятиях оставляла желать лучшего, молодые девушки периодически держали кончик кисточки во рту, чтобы сделать его более тонким. В результате, впоследствии у них развивалась саркома челюсти, а также опухоли других костей скелета. Это происходило за счет всасывания радия из кишечного тракта и его накопления в костях.
В течение последующих 40 лет кумулятивный риск развития остеосарком оставался на высоком уровне, достигающем 70%.
Облучение внешним пучком приводит к развитию саркомы костей или мягких тканей у каждого из 3000-5000 больных. Продолжительность латентного периода составляет 5-30 лет (в среднем 10 лет). Особенно часто радиационно-индуцированная саркома костей развивается у детей.
Эти саркомы являются наиболее распространенными вторичными опухолями. Основную группу риска возникновения радиационно-индуцированной саркомы составляют дети, больные ретинобластомой (наследственное заболевание) и с саркомой Юинга; при этом риск увеличивается в 350 раз.
Величина абсолютного риска возникновения радиационной саркомы у больных с саркомой Юинга составляет 7%. При других детских раках величина относительного риска возрастает в 30 раз. Абсолютная частота заболеваемости составляет лишь 0,1-0,5%. Частота развития саркомы костей возрастает при болезни Педжета, причем опухоль развивается на пораженной кости.
Таким образом, при этом заболевании облучение играет роль фактора, провоцирующего развитие костных сарком у больных пожилого возраста.
У больных, проходящих лечение по поводу семейной ретинобластомы, остеогенные саркомы развиваются в 500 раз чаще. При ретинобластоме наблюдается потеря обоих аллелей на локусе 13q14. Потеря аллелей на тех же ло-кусах происходит и при спорадических остеосаркомах. В этих случаях также наблюдается потеря гетерозиготности и мутации в гене, кодирующем белок p53. Этот ген расположен в локусе 17р и выполняет роль супрессора опухолевого роста.
Мутация в гене белка р53 также обнаружена при семейном синдроме Ли-Фраумени, при котором возникновение сарком в детском возрасте связано с развитием ранних раков у близких родственников. Эта мутация происходит в половых клетках. Она выявлена лишь в 4% случаев спорадической остео-саркомы, не связанных с наследственной предрасположенностью.
В культуре клеток и в первичной опухоли саркомы Юинга обнаружена характерная транслокация t(11;22). Эта же транслокация наблюдается в клетках нейроэпителиомы и опухоли Аскина, что позволяет предполагать общее происхождение этих трех опухолей из клеток округлого типа. Транслокация приводит к экспрессии аберрантного белка, часть которого кодируется геном FLIa или ERG. Эти транскрипты обнаруживаются в 95% случаев.
Остальные три гена являются случайными партнерами. Анализ транскриптов может представлять диагностический интерес для дифференцировки различных видов опухолей маленьких круглых клеток. Тип транскрипта, по-видимому, не связан с клиническими особенностями заболевания.
Хотя первичные злокачественные опухоли костей являются редкими, постоянно разрабатываются новые методы их лечения. До конца 1960-х годов больных с саркомами обычно лечили или ампутацией конечности или использовали лучевую терапию. Результаты были скромными, и вылечивалось лишь 10-20% больных с остеосаркомой и опухолью Юинга.
В последние годы методы лечения костных злокачественных опухолей существенным образом изменились. Сейчас удается контролировать заболевание с помощью эндопротезирования, не прибегая к ампутации. Использование интенсивной химиотерапии в пред- и послеоперационном периоде увеличило выживаемость больных с остеосаркомой и опухолью Юинга.
Эти изменения означают, что лечение таких редких опухолей стало высокоспециализированным. Лучше всего опухоли вылечиваются в профильных клинических центрах, где накоплен большой опыт по использованию сложных хирургических методов и химиотерапии (или лучевой терапии). Таким центрам отдается все большее предпочтение.
(а) Заболеваемость саркомой костей в зависимости от возраста. Наиболее распространенные типы сарком; остеосаркома, 31%; хондросаркома, 17%; саркома Юинга, 8%.
(б) Заболеваемость саркомой мягких тканей. Наиболее распространенные типы сарком: фибросаркома, 16,1%; липосаркома, 12,4%; лейомиосаркома, 10%.
