Прогноз рака щитовидной железы и результаты химиотерапии
В случаях хорошо дифференцированных опухолей лечение дает прекрасные результаты. Так, продолжительность жизни в большой группе больных моложе 40 лет, вылеченных от высоко дифференцированной папиллярной карциномы, не отличалась от уровня, характерного для здоровой популяции.
Прогноз определяется полом и возрастом больного на момент постановки диагноза (для молодого возраста он более благоприятный). Например, по результатам одного из больших американских исследований, 10-летняя выживаемость больных составляла 93% (в случаях папиллярного рака) и 84% (для случаев фолликулярного рака), несмотря на присутствие у некоторых из них локальных или даже отдаленных метастазов.
Продолжительность жизни также зависит от гистологического типа опухоли, и чем более она дифференцирована, тем прогноз благоприятнее.
К числу неблагоприятных прогностических факторов относятся генетическая предрасположенность к заболеванию, возраст старше 40 лет, размер опухоли, превышающий 4 см в диаметре и низкая степень ее дифференцировки, а также поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. У мужчин прогноз менее благоприятный. В случаях папиллярной карциномы распространение опухоли за пределы щитовидной железы приводит к снижению 10-летней выживаемости примерно до 50%.
Выживаемость больных с медуллярной карциномой составляет всего лишь 40%, что является следствием раннего метастазирования опухоли и малой эффективности йодной терапии. В свою очередь, это связано с различным гистогенезом данного типа опухоли. Эти результаты можно улучшить при проведении генотипического тестирования и при профилактической тиреоэктомии. Однако часть больных, являющихся носителями мутации в RET-гене, окажется перелеченной благодаря вариациям в уровне экспрессии и различиям типов возникающих мутаций, затрагивающих кодоны 611, 790, 791 и 804.
Крайне неблагоприятным прогнозом отличается анапластическая карцинома: лишь 5% больных доживают до пяти лет, и практически ни один больной не живет дольше 10 лет. Медиана средней выживаемости для больных с этими опухолями составляет всего около 6 месяцев. Важно отличать случаи мелкоклеточной карциномы и тиреоидной лимфомы от случаев настоящей анапластической опухоли, поскольку первые характеризуются гораздо более благоприятным прогнозом, а тиреоидная лимфома, хотя встречается редко, отличается крайне благоприятным прогнозом.
В случаях анапластической карциномы даже интенсивная терапия, включая хирургические методы и внешнее облучение (иногда также химиотерапия), не приводят к лечебному результату.
Трудно оценить в отдельности эффективность хирургического метода и лучевой терапии, поскольку они используются совместно, а лучевая терапия назначается больным, у которых опухоль была удалена неполностью. Для таких пациентов характерен высокий риск возникновения локального рецидива и неблагоприятный прогноз по выживаемости.
Тем не менее Тюбиане с сотрудниками удалось достигнуть более, чем 70%-го уровня 10-летней выживаемости среди больных с папиллярной карциномой, у которых опухоль была удалена неполностью. Для случаев фолликулярной и медуллярной карциномы 10-летняя выживаемость составляла 51% и 60% соответственно.
У больных с метастазами лечение радиоактивным иодом (иногда в комбинации с облучением первичной опухоли внешним пучком) может давать неплохие результаты, и общая 12-летняя выживаемость приближается к 22%. Это отражает не только эффективность йодной терапии, но и малоагрессивный характер развития самой опухоли, даже при ее метастазирующей форме.
Результаты химиотерапии рецидивирующего или метастазирующего рака щитовидной железы оказываются разочаровывающими. Наиболее активным препаратом является доксорубицин, эффективность которого на всех типах опухолей составляет 30%. В нескольких исследованиях подтверждена эффективность блеомицина, и в настоящее время в ряде клиник применяют сочетание этих и других препаратов. Имеются сообщения о большей эффективности полных рецептур по сравнению с изолированным применением их компонентов.
В общем, лечебный эффект носит достаточно кратковременный характер, даже у больных пожилого возраста с быстро прогрессирующим заболеванием. При лечении метастазирующей карциномы щитовидной железы химиотерапия оказывается малоэффективной, и в первую очередь в таких случаях следует назначать облучение внешним пучком, иодотерапию и введение экзогенного Т4.
Рак щитовидной железы является причиной смерти 8-10% онкологических больных. Несмотря на неплохой лечебный результат в общем, достигнутый для хорошо дифференцированных раков, больных необходимо наблюдать в течение всей жизни, поскольку в течение длительного времени опухоли склонны давать рецидивы.
