У онкологических больных развитие опухоли может сопровождаться нарушением питания. Часто нарушение питания выражается анорексией и снижение поступления питательных веществ в организм приводят к потере массы тела. Объем питания может увеличиться вследствие повышения потребностей больного и опухоли. Уровень метаболизма значительно варьирует; оценить его уровень удается примерно у 60 % больных. Снижение питания у онкологических больных приводит к кахексии, сопровождающейся слабостью и потерей тканей.
Глубину изменений в организме больного со сниженным питанием нельзя объяснить простым недостатком поступления питательных веществ. Нарушения метаболизма включают изменения теста на толерантность к глюкозе, усиление образования глюкозы (что может быть следствием снижения синтеза мышечных белков) и отклонения в метаболизме белков и жиров. Пациентке со злокачественным новообразованием может требоваться дополнительное питание на время проведения интенсивного лечения — операции и XT. Парентеральное питание улучшает переносимость лечения и питательный статус, но не приводит к повышению выживаемости.
Кахексия — часто наблюдаемое нарушение питания у больных раком. Истощение выражается в белково-энергетической недостаточности и потере клеточной массы тела. Снижение белкового питания связано с увеличением послеоперационных осложнений, дефицитом иммунной защиты и снижением переносимости лечения.
Для хорошего состояния здоровья необходимы вода, белки, жиры, углеводы, витамины и минералы. Энергия требуется для нормального функционирования, роста и репарации. Белки необходимы для роста, развития и поддержания работы всех структур тела. Они служат источниками незаменимых аминокислот и азота, т. е. компонентов синтеза заменимых аминокислот. Белки, получаемые с пищей, восполняют потребность в незаменимых аминокислотах и азоте, которые используются в процессе нормальной жизнедеятельности. Потребности в белках возрастают, когда человек заболевает. Азотный баланс важен для здоровья и требует поступления в организм белков и энергии.
С увеличением потребления энергии нужно меньше белков для достижения азотного баланса. Азот постоянно расходуется организмом. Жиры пищи — вещества с самой высокой концентрацией калорий.
Линолевая кислота — единственная незаменимая жирная кислота, которая должна поступать с пищей; она требуется для синтеза арахидоновой кислоты, основного компонента простагландинов. Линолевая кислота содержится в полиненасыщенных растительных маслах. Дефицит жирных незаменимых кислот приводит к плохому заживлению ран, выпадению волос и дерматитам. Жирные кислоты и холестерол составляют основную часть жиров пищи. Углеводы включают сахар, крахмал и волокна. Когда углеводы в пище отсутствуют, наступает ацидоз и для синтеза глюкозы используются аминокислоты, образовавшиеся вследствие массивного распада белков.
Водо- и жирорастворимые витамины не синтезируются организмом в требуемых количествах. Жирорастворимые витамины необходимы для всасывания, транспортировки, метаболизма и образования запасов. Они не выделяются с мочой, подобно водорастворимым витаминам, и возрастание их запасов может привести к хорошо известным состояниям отравления. Основные минералы, а также микроэлементы — важные компоненты пищи человека.
Отсутствие аппетита и снижение питания — ключевые моменты опухолевой кахексии. Нейромедиатор серотонин играет главную роль в регуляции аппетита. Ингибирование серотонина повышает аппетит и потребление пищи у животных. Онкологические больные тоже отмечают потерю вкуса и запаха, что снижает привлекательность большинства продуктов. Локализация опухоли значительно влияет на возможность принимать пищу, а следовательно, на потерю массы тела. Так, например, опухоль может вызывать частичную кишечную непроходимость. Цитокины, образующиеся в ответ на растущую опухоль, способны привести к нарушениям питания психического генеза.
Цитокины регулируют аппетит и скорость метаболизма, поэтому считаются важными факторами. Dudrick предложил следующие критерии для начала парентерального питания: снижение массы тела на 4,5 кг или 10 % в течение 2 мес, содержание альбумина в сыворотке менее 3,4 г/дл, кожная анергия 4 из 5 при стандартном кожном тесте на антигены, низкое число лимфоцитов, невозможность или нежелание больного принимать достаточное количество пищи. Анамнез питания, подробный расспрос о приеме пищи в течение последних 24 ч используют для оценки потребления питательных веществ. Антропометрические измерения дают полезную информацию о питании больного. Наиболее полезны измерения относительной массы тела, т. к. быстрое снижение массы тела обычно служит показателем недостаточности белковых калорий. Оценка кожной складки над трицепсом дает информацию о запасах жира, а измерение окружности середины руки позволяет оценить белковый статус. Отек, часто сопровождающий дефицит белковых калорий, может маскировать потерю массы тела и мышечной массы.
Альбумин сыворотки — единственный и самый важный тест на выявление недостатка белковых калорий. Альбумин — это главный белок плазмы, который обеспечивает осмотическое давление и другие функции плазмы. У больных с низким альбумином возрастает количество осложнений и смертность. На содержание альбумина влияет снижение не только питания, но и потребления жидкости. Трансферрин плазмы связывает и переносит железо и служит хорошим индикатором белкового статуса. Глубина нарушения питания зависит от типа и локализации опухоли. Опухоли, оказывающие влияние на ЖКТ, такие как РЯ, вызывают нарушение питания в большей степени, чем РШМ. Нарушения питания усугубляются при прогрессировании опухоли. Механизм снижения питания при раке неизвестен. Возможно, при этом задействовано множество факторов. Влияние оказывают снижение питания вследствие анорексии, быстрое насыщение, тошнота и рвота, плохая всасываемость питательных веществ. Хорошо известно возникновение отвращения к еде у больных, проходящих химиотерапию (XT) или лучевую терапию (ЛТ).
Снижению питания способствует изменение вкуса и запаха, общая слабость, снижение общего числа лимфоцитов (< 1200/мкл). Диагностике может помочь определение индекса креатинина, т. к. выделение креатинина с мочой пропорционально общей мышечной массе. Когда мышцы истощаются, экскреция креатинина падает. Индекс креатинина более 80 % обычно свидетельствует о нормальной массе тела. Уровень индекса креатинина 60—80 % говорит об умеренном истощении, а менее 60 % — о тяжелом истощении.
Еще предстоит определить роль полного парентерального питания (ППП) у больных раком. С помощью ППП можно восстановить дефицит тех или иных веществ, возникающий у онкологических больных. ППП способно улучшить баланс азота и снизить катаболизм. Метаболизм и клиренс глюкозы увеличиваются, образование глюкозы подавляется, окисление свободных жирных кислот возрастает. Полное парентеральное питание (ППП) может привести к увеличению роста и вернуть к норме сывороточные показатели нарушения питания, однако в сочетании с противоопухолевым лечением оно не дает обнадеживающих результатов. Полное парентеральное питание (ППП) не приводит к прибавке безжировой массы тела, не выводится ЖКТ, не снижает гематологическую токсичность, вызванную XT.
Ответ на лечение и выживаемость не изменились при сочетании химиотерапии (XT) с полным парентеральным питанием (ППП). Хотя облучение способствует снижению питания (например, диарея, энтерит, нарушение всасывания), особенно при лечении опухолей ЖКТ и женской половой системы, полное парентеральное питание (ППП) не привело к улучшению результатов, переносимости лечения, локального контроля, выживаемости или снижению осложнений терапии. Значение парентерального питания у онкологических больных, перенесших операцию, точно неизвестно. Истощенные больные имеют более высокие показатели послеоперационных осложнений и смертности по сравнению с пациентами нормального питательного статуса. Итак, неясно, влияет ли полное парентеральное питание (ППП) на частоту осложнений и смертность онкологических больных и стимулирует ли рост опухоли. Хотя рутинное назначение полного парентерального питания (ППП) больным не показано, его применяют у сильно истощенных больных в послеоперационный период или при развитии осложнений.
Показания к полному парентеральному питанию:
- Сильно истощенные больные в послеоперационный период
- Больные с послеоперационными осложнениями, нуждающиеся в дополнительном питании
- Больные с осложнениями, вызванными лечением, нуждающиеся в дополнительном питании
* Примечание. Рутинное назначение ППП онкологическим больным не показано.
Дополнительное питание может быть двух типов: энтеральное и парентеральное. Больным с нормально функционирующим ЖКТ можно назначить энтеральное питание через назогастральный зонд. Возможно использование гастростомии или еюностомии. Нарушение функции ЖКТ служит противопоказанием к применению этого метода. Однако, хотя этот метод довольно дорогой, он позволяет поддерживать целостность слизистой оболочки кишечника, обеспечивает нормальный кишечный и печеночный метаболизм, способствует поддержанию нормального уровня гормонов и не увеличивает риск сепсиса. Энтеральные растворы различаются по составу, калорийности и множеству других факторов. Энтеральные растворы обычно содержат полный набор требуемых питательных веществ, есть и специальные составы, содержащие повышенное количество жиров, белков или углеводов. Большинство растворов содержит 1000 калорий и 37—45 г/л белков. Простая диета состоит преимущественно из аминокислот и простых Сахаров. Такие питательные растворы высокогипертоничны и могут вызывать диарею. Осложнения со стороны ЖКТ включают диарею, которую корректируют раствором с более низкой осмолярностью. Также встречается нарушение электролитного баланса и потеря толерантности к глюкозе.
Многим онкологическим больным, нуждающимся в дополнительном питании, требуется ППП. В ряде случаев питательные растворы могут вводиться через периферическую вену, особенно если их объем небольшой. Но если белки часто вводят в периферические сосуды, то высококалорийные растворы — в центральную вену. Жировые растворы, относящиеся к высококалорийным, можно вводить периферически. Основные осложнения при периферическом ППП — это тромбофлебит и инфильтрация. В большинстве случаев ППП приводят через центральные вены — крупные вены шеи. Катетер можно расположить в верхней полой вене, что позволит быстро вводить гипертонические растворы без возникновения осложнений. Введение парентеральных растворов должно начинаться медленно для предотвращения гипергликемии. В случае непереносимости глюкозы следует ввести небольшое количество инсулина для контроля глюкозы крови. Необходимо тщательно следить за состоянием центрального катетера, т. к. он может стать источником инфекции. Требуется периодически менять сам катетер и фильтры. ППП обычно проводится при тесном сотрудничестве лечащего врача, диетолога, медицинской сестры и фармацевта. Ежедневные потребности должны быть сбалансированы по калориям, белкам, жирам, минералам, витаминам и микроэлементам.
Потребности в них различны в разных ситуациях. Метаболические осложнения включают гипер- или гипогликемию, гиперосмолярность, азотемию, гиперхлоремический метаболический ацидоз, нарушение электролитного баланса, повышение активности печеночных ферментов и анемию. Во многих больницах разработаны стандартные составы питательных растворов и содержание веществ изменяют в случае необходимости. У таких больных необходимо постоянно следить за обменом веществ, поэтому многие клиники имеют специальные протоколы.
В настоящее время как энтеральное, так и парентеральное питание успешно применяют в амбулаторных условиях. Показания к назначению дополнительного питания различаются в разных учреждениях. Онкологическим больным питательная поддержка показана в случае выраженной токсичности лечения. Большинство специалистов считают, что дополнительное питание больным в терминальной стадии назначать не следует.
В таблице ниже приведены стандартные рекомендации по дополнительному питанию для взрослых больных. Многие клиники разработали свои протоколы. Хотя могут быть некоторые различия, эти рекомендации относительно стандартны.
Для борьбы с опухолевой кахексией дополнительное питание можно сочетать с лечением. Синтетические прогестины (мегестрола ацетат и медроксипрогестерона ацетат) в высоких дозах снижают продукцию цитокинов и серотонина, тем самым улучшая аппетит и самочувствие. Эффект часто наблюдают через 15—30 дней после начала лечения, и побочные эффекты минимальны. Некоторые авторы сообщали о случаях венозной тромбоэмболии при приеме мегестрола ацетата, но эти исследования не были плацебо-контролируемыми.
