МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Лимфомы
Форум
 

Неходжкинская лимфома глазницы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Лимфома — злокачественное новообразование, развивающееся в результате клональной пролиферации В- или Т-лимфоцитов (1-3). Выделяют две основные группы лимфом: лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы (non-Hodgkin lymphoma — NHL). Далее неходжкинские лимфомы подразделяются в зависимости от их клеточного происхождения, приблизительно 80% из них развиваются из В лимфоцитов, 14% — из Т-лимфоцитов и 6% — из естественных килллеров (2, 3). Предложено несколько классификаций лимфоидных опухолей вспомогательных органов глаза, в том числе Пересмотренная европейская американская классификация лимфом (Revised European American Lymphoma (REAL) classification) Всемирной организации здравоохранения, классификация Ann Arbor, классификация Американского объединенного комитета по проблемам рака (American Joint Committee on Cancer — AJCC) и другие (3).

Классификация REAL была усовершенствована Всемирной организацией здравоохранения, ниже приведена классификация зрелых В-клеточных новообразований ВОЗ 2008 года (3). Далее приведена другая классификация лимфоидных опухолей вспомогательных органов глаза Американского объединенного комитета по проблемам рака (AJCC), основанная на распространенности опухоли и ее конкретной локализации.

Лимфома может развиваться в любой части глаза и его вспомогательных органов. Большинство из них являются первичными неходжкинскими лимфомами В-клеточного типа, из которых в периокулярной области чаще всего встречаются экстранодальные В-клеточные лимфомы маргинальной зоны (extranodal marginal zone В-cell lymphoma — ENMZL) лимфоидной ткани слизистых оболочек (mucosa-associated lymphoid tissue — MALT). Для этих низкозлокачественных лимфоидных опухолей слизистых оболочек характерна локализация в глазнице и на конъюнктиве (1-29). Также обсуждаются более редкие лимфоидные новообразования, такие как лимфома Burkitt, Т-клеточная лимфома, плазмацитома, плазмобластная лимфома и лейкемические поражения. Для Т-клеточной лимфомы (mycosis fungoides) более характерно поражение век.

Неходжкинская лимфома глазницы

Неходжкинские лимфомы глазницы и вспомогательных органов глаза традиционно подразделяются на доброкачественные (доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия [benign reactive lymphoid hyperplasia — BRLH]), промежуточные (атипичная лимфоидная гиперплазия [atypical lymphoid hyperplasia — ALH]) и злокачественные. Клинически трудно определить, является ли конкретное лимфоидное новообразование доброкачественным или злокачественным, для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование. Для краткости при описании этих патологических состояний будут использоваться термины «лимфома», «лимфоидная опухоль» или «лимфопролиферативная опухоль».

В общем, лимфоидная опухоль глазницы имеет характерные клинические, рентгенологические и патологоанатомические признаки. Обычно она развивается у престарелых пациентов, в данной группе больных это наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль глазницы, составляющая 24% случаев всех злокачественных новообразований глазницы в возрастной группе старше 59 лет (7). Лимфома глазницы может быть ограничена тканями орбиты или же являться проявлением системной лимфомы. Хотя оценки различных авторов не совпадают, десятилетняя заболеваемость системной лимфомой у пациентов с лимфомой глазницы составляет приблизительно 33% при одностороннем и 72% при двустороннем поражении глазницы (8).

Необычная форма лимфомы глазницы может развиваться после трансплантации органов, как считается, в результате иммуносуппрессии. Эта форма опухоли получила название «посттрансплантационного лимфопролиферативного расстройства» («post-transplant lymphoproliferative disorder» — PTLD) и, как выяснилось, схожа с лимфомой, ассоциированной с вирусом Эпштейна-Барр; оптимальным методом лечения является ослабление иммуносуппрессии с целью позволить иммунной системе хозяина контролировать эту ассоциированную с вирусом патологию (29).

Неходжкинская лимфома глазницы

а) Клиническая картина. Лимфома глазницы обычно представляет собой безболезненное медленно прогрессирующее одностороннее или двустороннее объемное образование передней части глазницы, часто доступное пальпации через веко или конъюнктиву и имеющее плотность резины. У таких пациентов большое значение имеют осмотр конъюнктивы на предмет наличия характерных плотных инфильтратов и исследование сосудистой оболочки с целью выявления инфильтратов радужки или увеального тракта, наличие этих изменений с высокой вероятностью указывают на то, что новообразование глазницы является лимфомой.

б) Диагностика. Подозрение на лимфому глазницы требует тщательного системного обследования с целью диагностики и оценки распространения сопутствующей системной лимфомы. Для диагностики поражения глазницы выполняются КТ и МРТ, выявляется овоидное или удлиненное объемное образование, которое имеет тенденцию к повторению формы прилегающих структур глазницы с умеренным усилением при контрастировании. Обычно опухоль ограничена мягкими тканями. Поражение кости наблюдается редко. Лимфоидная опухоль может развиваться в любой части глазницы, но зачастую ограничена тканью слезной железы. Лимфоидные опухоли слезной железы следует дифференцировать от первичных эпителиальных опухолей слезной железы.

Лимфоидные опухоли обычно имеют удлиненную овоидную форму или форму лепешки и повторяют очертания глазного яблока и костей глазницы, они, как правило, не сопровождаются эрозией кости или формированием костной ямки. В отличие от них для эпителиальных опухолей слезной железы характерна округлая форма, они чаще сдавливают кость и вызывают формирование ямки, а иногда — истинную деструкцию кости.

НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА ГЛАЗНИЦЫ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, КТ И МРТ

Лимфома глазницы имеет достаточно характерные клинические и лучевые признаки, с большой вероятностью указывающие на диагноз.

Неходжкинская лимфома глазницы
Небольшой экзофтальм справа у 90-летнего мужчины. Анамнез по лимфоме не отягощен.
Неходжкинская лимфома глазницы
КТ, аксиальная проекция: пациент, представленный на рисунке выше; характерное диффузное новообразование глазницы, повторяющее контуры глазного яблока и зрительного нерва. В таких случаях показана инцизионная биопсия.
Неходжкинская лимфома глазницы
Двусторонняя лимфома слезных желез у женщины 37 лет. Обратите внимание на припухлость тканей в верхневисочных квадрантах глазниц с обеих сторон.
Неходжкинская лимфома глазницы
КТ, аксиальная проекция: пациент, представленный на рисунке выше: определяются новообразования обеих глазниц, поражающие слезные железы и повторяющие контуры глазного яблока и костей глазницы.
Неходжкинская лимфома глазницы
Экзофтальм и блефароптоз справа у мужчины 86 лет.
Неходжкинская лимфома глазницы
Аксиальная Т1-взвешенная МР-томограмма: пациент, представленный на рисунке выше; в височной части правой глазницы определяется диффузное овоидное объемное образование.

НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА ГЛАЗНИЦЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Пациенту с подозрением на лимфому глазницы необходимо провести полное офтальмологическое обследование. Выявление типичной лимфомы конъюнктивы или сосудистой оболочки с высокой вероятностью указывает на то, что новообразование глазницы также является лимфомой.

Неходжкинская лимфома глазницы
Небольшой блефароптоз и экзофтальм справа у женщины 68 лет.
Неходжкинская лимфома глазницы
КТ, аксиальная проекция: пациент, представленный на рисунке выше; в верхневисочной части глазницы определяется овоидное объемное образование.
Неходжкинская лимфома глазницы
Малозаметный лимфоидный инфильтрат в верхневисочном квадранте свода конъюнктивы той же пациентки.
Неходжкинская лимфома глазницы
Та же пациентка. Желто-оранжевый лимфоидный инфильтрат сосудистой оболочки в нижневисочном квадранте. Отказ от лечения привел к медленному увеличению образований глазницы, конъюнктивы и сосудистой оболочки.
Неходжкинская лимфома глазницы
Высокодифференцированная лимфома глазницы. Обратите внимание на высокодифференцированные лимфоциты и эозинофильное внутриядерное инклюзионное тельце (тельце Dutcher) около центра фотографии (гематоксилин-эозин, x200).
Неходжкинская лимфома глазницы
Гистологический препарат злокачественной лимфомы глазницы. Определяются низкодифференцированные лимфоциты (гематоксилин-эозин, x250).

ЛИМФОМА СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: КОРРЕЛЯЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ И РЕЗУЛЬТАТОВ МРТ

Лимфома может развиваться в любом отделе глазницы, но имеет предрасположенность к слезной железе. Лимфома слезной железы бывает односторонней и двусторонней и может являться изолированным поражением или компонентом системной лимфомы. Обычно она проявляется как безболезненное медленно прогрессирующее объемное образование в передней части глазницы, часто видимое или пальпируемое через кожу. Трудно переоценить значение лучевых исследований, таких как КТ и МРТ, в диагностике и планировании доступа для биопсии. Приведены соответствующие примеры, в каждом случае диагноз был подтвержден гистологически.

Неходжкинская лимфома глазницы
Престарелый мужчина с объемными образованиями обеих слезных желез.
Неходжкинская лимфома глазницы
Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с гадолиниевым усилением: тотже пациент, что и на рис. выше; умеренное увеличение правой слезной железы и незначительное увеличение — левой.
Неходжкинская лимфома глазницы
Престарелый мужчина с клиническими признаками новообразования левой слезной железы.
Неходжкинская лимфома глазницы
Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с гадолиниевым усилением: тот же пациент, что и на рис. выше. Хорошо видно, как новообразование повторяет контуры глазного яблока и глазницы.
Неходжкинская лимфома глазницы
Престарелый мужчина с припухлостью мягких тканей в верхневисочных квадрантах обеих глазниц, боль отсутствовала.
Неходжкинская лимфома глазницы
Аксиальная Т1-взвешенная МРТ с гадолиниевым усилением: тот же пациент, что и на рисунке выше; определяются удлиненные объемные образования, простирающиеся из слезных желез вдоль наружных прямых мышц.

НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА ГЛАЗНИЦЫ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев при подозрении на лимфому глазницы показана биопсия. Выполняется открытая биопсия через наиболее удобный доступ, определяемый по аксиальным и корональным томограммам. Мелкие четко отграниченные опухоли передней части глазницы следует удалять полностью, если это возможно. При крупных нерезектабельных опухолях выполняется инцизионная биопсия, при этом удаляют насколько возможно больше опухолевой ткани. Если у пациента ранее уже диагностирована лимфома и определена ее стадия, для подтверждения диагноза поражения глазницы выполняется тонкоигольная биопсия.

Неходжкинская лимфома глазницы
Аксиальная КТ: четко отграниченная лимфома глазницы, прорастающая слезную железу. Поскольку опухоль доступна хирургическому вмешательству, рекомендовано удалить опухоль целиком, а не выполнять инцизионную биопсию.
Неходжкинская лимфома глазницы
Удаление опухоли единым блоком через верхневисочную орбитотомию без остеотомии.
Неходжкинская лимфома глазницы
Объемное образование в верхненосовой части глазницы у женщины 71 года, проявляющееся как подкожное новообразование; ранее у больной лимфома не диагностировалась.
Неходжкинская лимфома глазницы
Цитологическое исследование материала ТПАБ: та же пациентка, что и на рисунке выше; наблюдаются крупные и мелкие лимфоциты. Диагностирована высокодифференцированная лимфома (окраска по Папаниколау, х300).
Неходжкинская лимфома глазницы
Эффект лучевой терапии лимфомы глазницы. Аксиальная КТ 70-летнего мужчины: определяется диффузное объемное образование в височной части правой глазницы.
Неходжкинская лимфома глазницы
Аксиальная компьютерная томограмма пациента, представленного на рисунке выше, полученная после проведения лучевой терапии: наблюдается полный регресс опухоли.

в) Патологическая анатомия. Большинство доброкачественных или злокачественных лимфом глазницы относятся в В-клеточному типу и гистологически классифицируются как экстранодальные В-клеточные лимфомы маргинальной зоны лимфоидной ткани слизистых оболочек (8, 10). Существует целый спектр лимфом глазницы — от доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазии до атипичной лимфоидной гиперплазии и чистой лимфомы.

Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия характеризуется полиморфным рисунком, сформированным мелкими округлыми лимфоцитами и плазматическими клетками. Часто присутствуют митотически активные герминальные центры. Атипичная лимфоидная гиперплазия — промежуточная форма между доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазией и чистой злокачественной лимфомой — состоит из мономорфных пластов лимфоцитов. В отличие от доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазии, ядра несколько крупнее, могут присутствовать выраженные ядрышки, также могут наблюдаться недоразвитые фолликулы. Злокачественная неходжкинская лимфома характеризуется более анапластическими клетками с более крупными расщепленными ядрами, отмечается более выраженный ядерный плеоморфизм, большое количество выраженных ядрышек. Лимфоидные фолликулы и пролиферация эндотелиальных клеток менее выражены или отсутствуют вовсе (9,22,24).

г) Лечение. Лечение пациентов с подозрением на лимфому глазницы планируется индивидуально в каждом конкретном случае. Обычно рекомендуется выполнение эксцизионной или инцизионной биопсии, оптимальный доступ определяется при лучевых исследованиях. Большое значение имеет предварительная договоренность с патологоанатомом с целью правильной подготовки иссеченной ткани для иммуногистохимического исследования и проточной цитометрии. Хирург должен стараться удалить весь или максимальный возможный объем опухолевых тканей, при этом необходимо избегать повреждения важных структур глазницы.

Для исключения лимфом других отдаленных областей тела проводится системное обследование и лучевые исследования (8). У пациентов с диагностированной системной лимфомой и локализацией новообразования глазницы в передней ее части под кожей постановке диагноза помогает тонкоигольная биопсия, позволяющая избежать открытой биопсии. При диагностике системной лимфомы и назначении химиотерапии новообразование глазницы можно лишь наблюдать в течение периода проведения химиотерапии, не прибегая к дополнительному лечению. Если системная лимфома не выявлена, показана местная лучевая терапия лимфомы глазницы в дозе от 2000 до 2500 сГр при более доброкачественных новообразованиях и от 3500 до 4000 сГр при злокачественных опухолях (1,8,10,14-17).

Другие альтернативные методы лечения включают в себя внутривенную или местную инъекционную иммунотерапию ритуксимабом. В одном анализе десяти пациентов, получавших ритуксимаб внутривенно по поводу лимфомы глазницы при отсутствии системного поражения, полный контроль лимфомы при среднем периоде наблюдения 2,5 года был достигнут в 36%, при развитии рецидива или лишь частичном эффекте проводимого лечения (64% случаев) требовалось проведение дополнительной лучевой терапии (19). Даже если при обследовании не выявлено системной лимфомы, пациент должен ежегодно или дважды в год проходить контрольное обследование.

В результате анализа исходов лечения по классификации лимфомы Американского объединенного комитета по проблемам рака (AJCC) и классификации лимфомы Ann Arbor было установлено, что исход чаще зависел от гистологического строения, а не от размеров опухоли или ее конкретной локализации (4). В другом анализе 130 пациентов с использованием классификации лимфом Американского объединенного комитета по проблемам рака (AJCC) седьмого издания (табл. 39.2) лечение проводилось в зависимости от гистологического типа опухоли (табл. 39.1), повышение категории опухоли было связано со снижением пятилетней выживаемости (5). В частности, пятилетняя выживаемость составляла 68% при опухолях категории Т1,59% при Т2, 29% при Т3 и 33% при Т4.

Особого упоминания требует орбитальная экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны, так как в недавних исследованиях была выявлена связь этой опухоли с лимфомой лимфоидной ткани слизистой желудка (MALT-лимфома) и инфекциями Helicobacter pylori и Chlamydia sp. В настоящее время отмечается интерес к лечению некоторых случаев MALT-лимфомы конъюнктивы антибиотиками, эффективными против этих микроорганизмов.

д) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: the 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004;111: 997-1008.
2. Coupland SE, Damato B. Lymphomas involving the eye and ocular adnexa. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:523-531.
3. Jaffe ES. The 2008 WHO classification of lymphomas: implications for clinical practice and translational research. Hematology 2009:523-531.
4. Graue GF, Finger PT, Maher E, et al. Ocular adnexal lymphoma staging and treatment: American Joint Committee on Cancer versus Ann Arbor. Eur J Ophthalmol 2013;23:344-355.
5. Sniegowshi MC, Roberts D, Bakhoun M, et al. Ocular adnexal lymphoma: validation of American Joint Committee on Cancer seventh edition staging guidelines. Br J Ophthalmol 2014;98:1255-1260.
6. Aronow ME, Portell СА, Rybicki LA, et al. Ocular adnexal lymphoma: assessment of a tumor node metastasis staging system. Ophthalmology 2013;120:1915-1919.
7. Demirci H, Shields CL, Shields JA, et al. Orbital tumors in the older adult population. Ophthalmology 2002;109:243-248.
8. Demirci H, Shields CL, Karatza EC, et al. Orbital lymphoproliferative tumors: Analysis of clinical features and systemic involvement in 160 cases. Ophthalmology 2008;115:1626-1631.
9. Cockerham GC, Jakobiec FA. Lymphoproliferative disorders of the ocular adnexa. Int Ophthalmol Clin 1997;37:39-59.
10. Coupland SE, Krause L, Delecluse HJ, et al. Lymphoproliferativelesionsofthe ocular adnexa. Analysis of 112 cases. Ophthalmology 1998;105:1430-1441.
11. Lauer SA. Ocular adnexal lymphoid tumors. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11: 361-366.
12. Malek SN, Hatfield Al, Flinn IW. MALT lymphomas. Curr Treat Options Oncol 2003;4:269-279.
13. Tranfa F, Di Matteo G, Strianese D, et al. Primary orbital lymphoma. Orbit 2001;20: 119-124.
14. Yeo JH, Jakobiec FA, Abbott GF, et al. Combined clinical and computed tomographic diagnosis of orbital lymphoid tumors. Am J Ophthalmol 1982;94:235-245.
15. Kennerdell JS, Flores NE, Hartsock RJ. Low-dose radiotherapy for lymphoid lesions of the orbit and ocular adnexa. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:129-133.
16. Bolek TW, Moyses HM, Marcus RB Jr, et al. Radiotherapy in the management of orbital lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:31-36.
17. Lee SW, Suh CO, Kim GE, et al. Role of radiotherapy for primary orbital lymphoma. Am J Clin Oncol 2002;25:261-265.
18. Harada K, Murakami N, Kitaguchi M, et al. Localized ocular adnexal mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma treated with radiation therapy: a long-term outcome in 86 patients with 104 treated eyes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88: 650-654.
19. Tuncer S, Tanyildiz B, Basaran M, et al. Systemic rituximab immunotherapy in the management of primary ocular adnexal lymphoma: single institution experience. Curr Eye Res 2014;23:1-6.
20. Rath S, Connors JM, Dolman PJ, et al. Comparison of American Joint Committee on Cancer TNM-based staging system (7th edition) and Ann Arbor classification for predicting outcome in ocular adnexal lymphoma. Orbit 2014;33:23-28.
21. Rasmussen PK, Coupland SE, Finger PT, et al. Ocular adnexal follicular lymphoma: a multicenter international study. JAMA Ophthalmol 2014;132:851-858.
22. Knowles DM II, Jakobiec FA. Ocular adnexal lymphoid neoplasms: clinical, histopathologic, electron microscopic, and immunologic characteristics. Hum Pathol 1982;13:148-162.
23. Nicolo M, Truini M, Sertoli M, et al. Follicular large-cell lymphoma of the orbit: a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic description of one case. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237:606-610.
24. Medeiros LJ, Harris NL. Lymphoid infiltrates of the orbit and conjunctiva. A morphologic and immunophenotypic study of 99 cases. Am J Surg Pathol 1989;13:459-471.
25. Adkins JW, Shields JA, Shields CL, et al. Plasmacytoma of the eye and orbit. Int Ophthalmol 1996;20:339-343.
26. Park KL, Goins KM. Hodgkin’s lymphoma of the orbit associated with acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol 1993;116:111-112.
27. Font RL, Laucirica R, Patrinely JR. Immunoblastic В-cell malignant lymphoma involving the orbit and maxillary sinus in a patient with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology 1993;100:966-970.
28. Font RL, Shields JA. Large cell lymphoma of the orbit with microvillous projections («porcupine lymphoma»). Arch Ophthalmol 1985;103:1715-1719.
29. Douglas RS, Goldstein SM, Katowitz JA, et al. Orbital presentation of posttransplantation lymphoproliferative disorder: a small case series. Ophthalmology 2002;109: 2351-2355.

- Вернуться в оглавление раздела "Онкология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.5.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.