Хирургическое вмешательство — традиционно основной метод лечения рака яичников (РЯ). Технические аспекты первичной операции больше влияют на исход заболевания, чем многочисленные последующие консервативные методы лечения. Гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией остается самым надежным методом лечения рака яичников (РЯ). Второй яичник удаляют по соображениям онкологической безопасности: частое возникновение двусторонних синхронных опухолей и 6—43 % скрытых метастазов в нормальном при внешнем осмотре контралатеральном яичнике (в зависимости от стадии заболевания и автора публикации). Показанием к гистерэктомии служит частое обнаружение скрытых метастазов в серозной оболочке матки и эндометрии и относительно высокая распространенность синхронного рака яичников (РЯ). Иногда после односторонней овариэктомии у молодых нерожавших женщин в дальнейшем обнаруживали злокачественные опухоли. Отказ от дальнейшего лечения — огромный риск; подтверждением этому служат выводы, суммированные позже многими авторитетными гинекологами.
У молодых нерожавших женщин со злокачественной опухолью яичников Iа стадии безопасность проведения органосохраняющих операций с целью сохранить репродуктивную функцию неизвестна. Munnell сообщил о 127 случаях двусторонней аднексэктомии и 38 органосохраняющихоперациях по поводу РЯ- За исключением редких злокачественных опухолей, 5-летняя выживаемость 28 пациенток после консервативного лечения и 105 — после радикального хирургического составила 75 %.
У больных с муцинозными опухолями 5-летняя выживаемость равнялась 100 (8 женщин) и 78 % (23 женщины) соответственно. Parker и Berek также не обнаружили разницы в 5-летней выживаемости у пациенток после гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией и односторонней аднексэктомии. В 1990 г. Dembo и соавт. провели многофакторный анализ прогностических характеристик опухоли, используя хирургические и патоморфологические данные.
Они идентифицировали только три значимых прогностических признака: степень дифференцировки опухоли, наличие или отсутствие плотных спаек между опухолью и окружающими тканями и объем асцита независимо от результатов его цитологического исследования. Согласно Dembo и соавт., традиционные прогностические факторы: двусторонность поражения, положительный результат смывов из брюшной полости, прорастание капсулы, размер и гистологический тип опухоли, а также возраст пациентки — не имели независимого значения в отличие от перечисленных выше трех факторов. Carey проводил такой же анализ базы данных Norwegian Radium Hospital и получил сходные результаты: степень дифференцировки опухоли и плотные спайки оставались независимыми прогностическими факторами. Случаев объемного асцита в этой базе данных не было.
Условия, при которых возможно проведение органосохраняющих операций при Iа стадии рака яичников (РЯ), перечислены в таблице ниже. Односторонняя аднексэктомия возможна у молодых нерожавших женщин с высокодифференцированным серозным, муцинозный, эндометриоидным РЯ и мезонефромой. Опухоль должна быть односторонней, с выраженной капсулой, без спаек, асцита и признаков экстрагенитального метастазирования. Необходимо провести смывы с брюшины таза и верхнего отдела живота для цитологического исследования и обследовать второй яичник; при нормальных форме, размере и строении его не вскрывают (хирургическая оценка не проводится). Munnell и соавт. вычислили, что распространенность микроскопических метастазов в контралатеральном яичнике составляет примерно 12 %.
Проводят тщательную пальпацию парааортальныхи тазовых лимфоузлов с удалением или биопсией подозрительных на наличие метастазов, выполняют также биопсию большого сальника таким образом, чтобы получить достаточное количество ткани для гистологического исследования. По нашему опыту, опухоли яичников с I степенью дифференцировки (G1) редко метастазируют в эти области. Однако любое увеличение лимфоузла следует считать редким метастатическим поражением до того момента, пока не удастся исключить это подозрение. У женщин, не планирующих иметь детей, органосохраняющие операции бессмысленны. Распространение злокачественной опухоли на любую из перечисленных выше зон — противопоказание к проведению консервативныххирургических вмешательств. Если женщина после органосохраняющей операции больше не хочет иметь детей, логично удалить оставшийся яичник во избежание развития другой злокачественной опухоли в более старшем возрасте. Как уже говорилось, заболеваемость РЯ увеличивается после 50 лет.
Возможность проведения органосохраняющего лечения при Iа стадии зависит от гистологического типа эпителиальных злокачественных опухолей яичников. По результатам лечения муцинозный и эндометриоидный РЯ опережают серозный; наилучшие показатели получают при пограничных и высокодифференцированных (G1) опухолях. Серозный рак в 7 раз чаще, чем муцинозный, бывает двусторонним.
Органосохраняющие хирургические вмешательства с оставлением ткани яичника считают безопасными, но сравнительные проспективные исследования этих консервативных операций и двусторонней аднексэктомии не проводились. C.L. Trimble и E.L. Trimble проанализировали 8 исследований: у 148 пациенток обнаружено всего 10 (6,8 %) рецидивов. В нашей практике был случай развития папиллярного серозного рака у женщины через 5 лет после односторонней аднексэктомии, которая ей была выполнена в возрасте 29 лет.
Роль адъювантной XT или ЛТ при лечении опухолей яичников низкой степени злокачественности пока не установлена. Несколько проспективных рандомизированных исследований было посвящено адъювантной терапии инвазивного рака яичников (РЯ) низкой степени злокачественности. В одно из исследований Онкогинекологическая исследовательская группа (GOG) включила 55 пациенток с I стадией заболевания, которые были рандомизированы на три группы: дополнительное лечение не проводилось; ЛТ на область таза; прием мелфалана внутрь в течение 1,5 года.
Отмечен единственный рецидив в группе, получавшей лучевую терапию (ЛТ). Вывод: тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией — адекватный метод лечения I стадии рака яичников (РЯ).
В 1983—1992 гг. эксперты GOG провели анализ результатов лечения 414 пациенток с опухолями яичников низкой степени злокачественности. Цель протокола состояла в оценке биологического поведения этих опухолей, эффективности XT мелфаланом у больных с клинически определяемыми остаточными опухолями после хирургического лечения и рецидивами, а также в определении частоты ответов на цисплатин при неэффективности мелфалана. Предварительный вывод: серозные опухоли низкой степени злокачественности, локализованные в пределах яичника, рецидивируют редко. Органосохраняющая операция — односторонняя аднексэктомия или цистэктомия — адекватный метод лечения женщин репродуктивного возраста с этой патологией яичников. Эффективность мелфалана и цисплатина еще предстоит оценить.
По данным исследования Mayo Clinic, у 33 женщин в возрасте 16—29 лет с Iа стадией РЯ после односторонней аднексэктомии или даже резекции яичника за период наблюдения 3—10 лет рецидивов не отмечено. Это обнадеживающие, но не окончательные результаты, поскольку многие опухоли низкой степени злокачественности дают поздние рецидивы. Некоторые центры изучают роль цистэктомии в лечении I стадии эпителиальных новообразований низкой степени злокачественности (G1). В других клиниках для сохранения фертильности проводят органосохраняющие операции на яичниках в сочетании с адъювантной XT при умеренно- и низкодифференцированном (G2 и G3) раке I стадии, а также Iс стадии.
Необходимо дальнейшее подтверждение отдаленной безопасности такого лечения. XT после органосохраняющих операций на яичнике, скорее всего, приведет к гибели оставшихся яйцеклеток, особенно у пациенток старше 30 лет.
Colombo и соавт. сообщили результаты обследования 99 пациенток моложе 40 лет с I стадией рака яичников (РЯ). Органосохраняющие операции были выполнены 56 женщинам (36 — стадия Iа, 1 — стадия Ib, 19 — стадия Iс). Рецидивы отмечены у 3 больных со стадией Ia (Gl, G2, G3). В 1 случае рецидив возник в оставленной после консервативной операции ткани яичника и повторное хирургическое вмешательство спасло жизнь пациентки; 2 женщины умерли от отдаленных метастазов. У 17 пациенток наступило 25 беременностей. По мнению Colombo, назначение препаратов платины приведет к дальнейшему снижению частоты рецидивов. По данным исследований GOG, не отмечено различий в выживаемости больных с Iс или II стадией и низкодифференцированным (G3) раком Iа и Ib стадий, получавших мелфалан или и/n введение 32Р Кроме того, не выявлено никакой пользы от адъювантной терапии мелфаланом при Iа и Ib стадиях с высоко- и умереннодифференцированными опухолями (Gl, G2).
Zanetta и соавт. опубликовали результаты лечения 99 женщин в возрасте до 40 лет с I стадией рака яичников (РЯ). Было проведено 56 органосохраняющих операций с сохранением фертильности и 43 более радикальных вмешательств; медиана наблюдения составила 7 лет; в каждой группе отмечено по 5 рецидивов рака — 9 и 12 % соответственно. После органосохраняющих операций 2 (3,6 %) рецидива возникли в оставленном яичнике и представляли собой пограничные опухоли, лечение которых выполнено путем хирургического вмешательства.
Опубликованы результаты исследования, посвященного применению цисплатина в качестве адъювантной терапии раннего рака яичников (РЯ). Оно включало 347 пациенток без остаточной опухоли после первичного хирургического лечения. Больных распределили случайным образом для и/п введения 32Р или 6 курсов цисплатина. После учета прогностических факторов в обеих группах получили сходные показатели безрецидивной и общей выживаемости. Bolis и соавт. сообщили о 2 многоцентровых клинических исследованиях в Италии. После хирургического определения стадии заболевания и формирования выборки с помощью компьютера пациенток разделили на группы. В первом исследовании 92 пациенток с Iа или Ib стадией (G2 или G3) РЯ рандомизировали на две группы: получавших 6 курсов цисплатина и контрольную группу. При медиане наблюдения 69 мес. 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе больных, получавших цисплатин, составила 83 %, в контрольной группе — 64 %.
Однако общая выживаемость была одинаковой. При рецидивировании рака яичников (РЯ) у женщин, не получавших дополнительного лечения, XT, если ее начинали на этапе возникновения рецидивов, оказалась «спасительной».
В качестве примера органосохраняющего метода часто приводят лечение дисгерминомы, обладающей выраженной чувствительностью к хи-миотерапевтическому и лучевому воздействию. В таблице ниже представлены результаты лечения больных с этой опухолью различными методами.
Исключительная реакция дисгерминомы на XT и ЛТ позволяет добиться практически 95%-й выживаемости даже при 20%-й частоте рецидивов при I стадии заболевания. Интересно, что частота рецидивов не зависит от первоначального лечения. 5-летняя выживаемость после терапии рецидивов составляет 75 %. В последнее десятилетие многие центры использовали для лечения распространенной или рецидивирующей дисгерминомы многокомпонентную XT, а не облучение. Используемые режимы аналогичны терапии злокачественных герминогенных опухолей яичников.
