Наиболее эффективен хирургический метод лечения, хотя более чем в 25% случаев операция может оказаться технически-невыполнимой. Наилучший способ заключается в массивной резекции опухоли при минимальном травмирующем воздействии на орган. При проведении такой операции проводится вскрытие от точки бифуркации аорты до диафрагмы, и вначале для предотвращения распространения опухоли, на почечную вену и артерию накладывается лигатура. Желательно также удалить регионарные лимфатические узлы, поскольку в 15% случаев они поражаются опухолью.
Однако мнения онкологов по этому поводу различаются. При опухоли больших размеров и в технически сложных случаях может потребоваться провести нефроуретерэктомию, иногда с удалением части мочевого пузыря. Радикальная хирургическая операция является наилучшим выбором даже в тех случаях, когда опухолью поражены почечная или нижняя полая вена. Затруднения возникают в случае локализации опухоли на единственной почке при односторонней агенезии или на подковообразной почке. В этом случае целесообразно провести резекцию почки.
При большой опухоли неизбежной становится тотальная нефрэктомия с последующей трансплантацией аллогенной почки.
Гораздо более труден выбор метода первичного лечения больных, у которых при обследовании были обнаружены метастазы. Если состояние больного оказывается достаточно хорошим, то наиболее простым и эффективным способом поставить под контроль дальнейшее развитие болезни следует признать нефрэктомию, конечно если операция технически выполнима. Этот выбор особенно подходит для тех случаев, когда у больных проявляются такие симптомы, как боль в почке или гематоурия.
Хотя имеются отдельные сообщения о случаях регрессии легочных метастазов после удаления первичной опухоли, они крайне редки, и принимая решение о проведении операции не следует руководствоваться только ими. Несмотря на то что опухоль почки в течение долгого времени (иногда десятки лет) может не давать метастазов, в ходе операции рекомендуется удалять даже одиночные метастазы. При наличии у больного характерной симптоматики, свидетельствующей о распространении метастазов, выполнение нефрэктомии нецелесообразно.
В таких случаях следует рассмотреть возможность окклюзии почечной артерии, что приведет к частичному или полному инфаркту почки и даст возможность хотя бы временно контролировать опухолевый процесс. Эту меру следует применять только к больным с характерной симптоматикой, поскольку сама по себе такая операция болезненна и опасна. Некоторые урологи, однако, довольно часто прибегают к ней перед проведением нефрэктомии. В настоящее время используются такие методы окклюзии как внутриартериальная балонная катетеризация, индукция локальных аутологичных тромбов, или введение в артерию чужеродных материалов, например желатиновой губки или полиакриламидного геля.
В качестве средства первичного лечения лучевая терапия не используется.
Методы системного лечения и паллиативная терапия рака почки
Несмотря на ранние сообщения об эффективности гормональных препаратов, чувствительность почечной аденокарциномы к прогестерону и андрогенам крайне мала (порядка 5%). Однако применяемые средства не обладают токсичностью и могут назначаться больным с обнаруженными метастазами. Широко применяется ацетат медроксипрогестерона (в количестве 100 мг три раза в день перорально). Остальные гормональные препараты, флутамид и тамоксифен обладают такой же эффективностью. Эффективность химиотерапии невысока.
К числу наиболее популярных средств относятся винбластин, цисплатин, цисхлорэтилнитрозомочевина (ЦХНМ), доксорубицин, циклофосфамид и оксимочевина. Ни один из этих препаратов при изолированном применении не обладал эффективностью. При их комбинированном назначении отмечался небольшой терапевтический эффект, в лучших случаях достигающий 20%. Столь низкая эффективность традиционных препаратов вызвала интерес к разработкам новых методов лечения метастазирующей аденокарциномы почки, таких как иммунотерапия с использованием цитокинов и других агентов.
В 1983 г. появились данные об эффективности человеческого интерферона, хотя, к сожалению, был достигнут непродолжительный эффект, и назначение интерферона в комбинации с цитостатиками также не давало обнадеживающих результатов. Применение интерлейкина-2 и других интерферонов, активирующих лимфокин-зависимые клетки-киллеры (LAK), вряд ли окажется перспективным, несмотря на оптимистическое сообщение Розенберга, в котором утверждается, что в ряде случаев метастазирующая карцинома оказывается чувствительной к этим препаратам.
Хотя в настоящее время для таких больных существуют другие методы лечения, например предложенная Чайлдсом пересадка аллогенных стволовых кроветворных клеток, полученные результаты оказываются более, чем скромными. Средняя медианная выживаемость больных составляет около 9 месяцев. Более того, интерлейкин-2 (в том числе при совместном применении с клетками LAK) проявляет высокую токсичность. При сравнительных исследованиях на 128 больных, получавших только тамоксифен, и тамоксифен совместно с интерфероном-а и интерлейкином-2, не было выявлено повышения эффективности.
Хотя цитостатики и цитокины не являются паллиативными средствами, полезной, особенно при болях в костях, может оказаться лучевая терапия. Метастазирование в кости наблюдается очень часто, и внутренняя ортопедическая фиксация длинных (трубчатых) костей оказывается чрезвычайно полезной в предотвращении и заживлении патологических переломов, обеспечивая более быстрое восстановление функциональной подвижности кости.
Прогноз рака почки
Прогноз рака почки зависит от стадии заболевания, состояния опухоли и результатов операции. Пятилетняя выживаемость составляет около 55%; большая часть больных умирает в первые два года после постановки диагноза. Успехи, достигнутые за последние 20 лет в области разработки методов визуализации опухоли, обеспечили некоторое увеличение курабельности заболевания. Пятилетняя выживаемость больных в I стадии составляет более 65%, а при поражении регионарных лимфоузлов этот показатель снижается до 30%.
Для больных в IV стадии случаи 5-летней выживаемости единичны. Лишь 30% больных с высокозлокачественными опухолями живут в течение 5 лет. При менее злокачественных опухолях выживаемость в течение такого срока составляет 80%.
