Лечение поверхностного рака почти исключительно проводится хирургическим методом. Для небольших папиллярных опухолей применяют многократную трансуретральную резекцию, часто на протяжении нескольких лет. В последнее время все шире используются другие методы, такие как криохирургия и лазерная хирургия.
Местное назначение химиотерапевтических средств, например тиотефа, митомицина С, доксорубицина и других цитостатиков, в ряде случаев оказывается эффективным в отношении небольших рецидивов, а также предотвращает их появление. Тиотефа сейчас используется редко, так как вызывает тяжелую местную реакцию. Хотя мелкие папиллярные опухоли редко приводят к смертельному исходу, у 10% больных после повторной трансуретральной резекции наблюдается распространение рецидивов по мочевому пузырю.
Это вынуждает принимать дополнительные лечебные воздействия, например проводить лучевую терапию или даже радикальную цистэктомию. В подобных случаях назначение курса местной химиотерапии может позволить обойтись без операции или отсрочить ее выполнение, что улучшит качество жизни больного.
Поскольку поверхностный рак мочевого пузыря в дальнейшем может развиться в инвазивную опухоль, для предотвращения этого проводили курс внешнего облучения и местной химиотерапии. В этом случае, а также при рецидивирующей карциноме in situ применяли вакцину из штамма бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ). Пока неизвестно, насколько эффективной оказалась эта процедура.
В последние годы связывают определенные надежды с местным применением интерферона. Также предпринимались попытки применить фотодинамическую терапию с использованием производных гематопорфирина, которые избирательно захватываются клетками опухоли. Последующая цистоскопия позволила обнаружить флуоресцирующую область, и гистологический анализ показал, что ее границы совпадают с границами опухоли.
Производные гематопорфирина также могут использоваться при лазерной хирургии в качестве сенсибилизаторов.
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря
Методы лечения инвазивного рака (стадии Т2-Т3) в последние годы существенно усовершенствовались. Большое внимание уделяется методам комплексного лечения, таким как трансуретральная хирургия и системная химиотерапия, совершенствуется техника лучевой терапии и восстановительной хирургии после удаления мочевого пузыря.
Как отмечают Кауфман с сотрудниками, все они обладают возможностями улучшить качество жизни больного и лечить заболевание. Оптимальный способ лечения, подходящий для большинства больных, находится где-то между хирургическим методом и лучевой терапией или же представляет собой их сочетание. Для некоторых больных с небольшими опухолями, локализованными в подвижной части мочевого пузыря, возможно проведение резекции мочевого пузыря.
При этом должна быть удалена соответствующая часть сфинктера, и операция показана лишь для тех случаев, когда емкость остающейся части пузыря составляет не менее 300-400 мл. Для того чтобы не допустить попадания узелков опухоли в анастомоз, техника выполнения операции должна быть очень высокой, и сейчас к ней прибегают гораздо реже, чем раньше. Для больных с опухолью в стадии Т2 или ранней ТЗ альтернативой резекции мочевого пузыря может быть интерстициальное облучение.
В масштабном исследовании Ван дер Верф-Мессинга применялось интерстициальное (местное) облучение мочевого пузыря с помощью вживленных радиевых источников, или внешнее облучение в небольшой дозе. Для больных с опухолями в стадии Т2 и Т3 5-летняя выживаемость составила 40% и 25% соответственно. Однако другим онкологам не удалось подтвердить эти великолепные результаты.
Разработка удовлетворительной техники цистэктомии привела к быстрому распространению этой операции в качестве приемлемого метода лечения многих больных с глубоко зашедшим инвазивным процессом, не сопровождающимся распространением опухоли за пределы мочевого пузыря и появлением метастазов (стадия Т3). При этой операции полностью удаляются мочевой пузырь, предстательная железа и семенные пузырьки (у женщин — мочевой пузырь и мочеточники).
Некоторые хирурги предпочитают еще более радикальный подход, объединяющий цистэктомию с удалением тазовых лимфоузлов. Отвод мочи обеспечивается формированием резервуара из участка подвздошной кишки, в которую имплантируются мочеточники, и который заканчивается отверстием на брюшной стенке (илеостомия) или имплантацией мочеточников непосредственно в сигмовидную или прямую кишку. К сожалению, после проведения такой операции часто наблюдаются достаточно серьезные осложнения, и возникает необходимость в повторной операции.
Более того, еще полностью не изучено качество жизни больных, перенесших эту и подобные операции. Поэтому крайне желательно сохранить больному мочевой пузырь во всех случаях, когда это возможно.
По сравнению с радикальной цистэктомией, сочетание хирургических методов и лучевой терапии оказывается более эффективным. Последние достижения в области хирургии позволяют прибегать к более приемлемым способам отвода мочи, таким как континентальная стома, при которой больной может самостоятельно контролировать опорожнение мочевой кишки с помощью катетера или другого приспособления. Таким образом, мочеиспускание приобретает более привычную для него форму.
Был достигнут еще один важный успех: впервые оказалось возможным сохранить у больного половую функцию за счет проведения операции в максимально-щадящих условиях, не затрагивающих критические нервно-сосудистые структуры.
Схема проведения операций по выведению мочеиспускательного канала при цистэктомии:
(а) формирование резервуара;
(б) имплантация в сигмовидную кишку
