Исторически сложилось так, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) считается противопоказанной пациенткам, получившим лечение по поводу рака эндометрия (РЭ). Несмотря на отсутствие доказательств о побочных эффектах эстрогенов у пациенток после лечения рака эндометрия (РЭ), многие врачи не назначают эти препараты данной категории женщин.
Нередко у больных раком эндометрия (РЭ) развивается тяжелая симптоматика вследствие недостаточности эстрогенов при постановке диагноза и хирургического лечения.
Эксперты GOG провели проспективное рандомизированное клиническое исследование с целью оценить потенциальные риски, связанные с заместительной терапией эстрогенами у женщин после лечения аденокарциномы эндометрия. Это сравнительное исследование ЗГТ (пероральный прием КЛЭ 0,625 мг в сутки, Premarin®) и плацебо у женщин с I и II стадиями рака эндометрия (РЭ) было преждевременно прекращено WHI в 2002 г. в связи с недостаточным числом участниц и невозможностью его выполнения.
Участвовало 1236 женщин, соответствующих критериям включения, средняя продолжительность наблюдения составила 35,7 мес; средний возраст женщин на момент диагностики РЭ равнялся 57 годам (диапазон 26—91 год). Режим приема препаратов соблюдало 41 % пациенток, при этом в группе ЗГТ 71 % женщин знали, в какую группу они были отобраны. В группе заместительной терапии эстрогенами рецидив РЭ развился у 14 (2,3 %) пациенток; у 8 (1,3 %) появилась новая злокачественная опухоль, в т. ч. у одной — РМЖ.
В группе ЗГТ было 26 (4,2 %) летальных исходов, в 5 случаях их причиной стал рак эндометрия (РЭ). Важен тот факт, что для женщин с I и II стадиями рака эндометрия (РЭ) характерна более высокая вероятность смерти от причин, не связанных со злокачественным новообразованием, поэтому при планировании медицинского обслуживания профилактической направленности следует учитывать другие заболевания. В группе плацебо было 19 летальных исходов (3,1 %, статистически незначимо), при этом 4 связаны с раком эндометрия (РЭ). У 10 (1,6 %) женщин в группе плацебо были диагностированы новые злокачественные опухоли, из них у 3 (0,5 %) — РМЖ.
Данное исследование имело низкую статистическую мощность в отношении новых случаев рака молочной железы (РМЖ) или рецидивов рака эндометрия (РЭ), но на основании полученных результатов можно проинформировать женщин о том, что частота рецидивирования рака эндометрия (РЭ) в обеих исследуемых группах была одинаково низкой.
Эти данные подтверждают множество опубликованных Creasman и DiSaia исследований, касающихся применения эстрогенов у женщин после лечения РЭ. При принятии решения о назначении эстрогенов необходимо придерживаться индивидуального подхода, учитывая желаемую степень контроля за симптомами и качество жизни, которые способны оценить только пациентки.
Многие врачи, не колеблясь, назначают заместительную терапию эстрогенами после лечения высокодифференцированных опухолей или новообразований с поверхностной инвазией, принимая во внимание низкую вероятность рецидивирования. Гораздо больше сомнений возникает по поводу применения ЗГТ у пациенток, у которых были низкодифференцированные опухоли или процесс характеризовался глубокой инвазией либо распространялся за пределы матки.
Полагают, что если при этих ситуациях частота рецидивов высокая, то и ЗГТ может увеличивать риск. Полученные данные свидетельствуют об обратном. У применявших ЗГТ пациенток, имевших факторы высокого риска до лечения РЭ, отмечены более низкие показатели частоты рецидивирования, чем у тех, кто ее не получал. Теоретически возможный положительный эффект от добавления прогестина к эстрогенам не оправдался. Первоначально мы придерживались стандартной комбинации эстроген + прогестин, однако уже прошло несколько лет, как мы отказались от этой схемы, и никаких отличий в исходах заболевания не наблюдаем.
Оптимальное время начала заместительной терапии эстрогенами после лечения рака эндометрия (РЭ) так и не определено. Некоторые специалисты предлагают выжидать по крайней мере 2 года, т. к. у большинства пациенток рецидив заболевания возникает именно в течение этого времени. Последние данные свидетельствуют о необоснованности подобной тактики.
В течение нескольких дней после операции у многих пациенток появляется вазомоторная симптоматика, вслед за которой следуют более выраженные неприятные проявления, такие как атрофические изменения и сухость во влагалище, которые ведут к болезненным ощущениям при половом акте. Поэтому эти симптомы следует лечить, как только они начинают беспокоить пациентку.
В 1993 г. специалисты ACOG опубликовали следующее положение: «У женщин с раком эндометрия (РЭ) в анамнезе эстрогены могут быть назначены по тем же показаниям, что и для всех остальных, лишь за тем исключением, что выбор соответствующих кандидатов должен основываться на учете прогностических данных и степени риска, который допускает сама пациентка».
Страх перед судебно-медицинской ответственностью в связи с указанием в аннотации препарата, представленной производителем, на противопоказание к применению при РМЖ и РЭ требует от врача длительного подробного обсуждения с пациенткой возможной пользы и рисков. Пациентка должна принять активное участие в данной дискуссии и осознавать необходимость подписания информированного согласия перед проведением подобной терапии.
