Техника операции задней стабилизации перелома крестца
а) Пояснично-тазовая стабилизация. Пояснично-тазовая стабилизация является одним из вариантов хирургического лечения переломов, захватывающих крестец. Целью такой стабилизации является создание условий для перераспределения нагрузки с позвоночника на крылья подвздошных костей и уменьшение тем самым нагрузки на крестец. Проксимальная стабилизация конструкции обеспечивается введением в L5 позвонок, а нередко и в L4, педикулярных винтов. Дистально эта конструкция соединяется с винтами, установленными в S1. B крылья подвздошных костей в направлении сзади наперед по линии, соединяющей заднюю и переднюю верхние подвздошные ости устанавливаются длинные подвздошные винты. Последние помогают стабилизировать пояснично-крестцовый сегмент относительно таза. В различных кадаверных исследованиях была показана значительная биомеханическая прочность таких конструкций, превосходящая таковую крестцово-подвздошных винтов.
1. Показания:
- Переломы крестца в сочетании с нестабильными повреждениями тазового кольца.
- Стабильные повреждения в зонах 1 и 2 по Denis.
- Нестабильные типы переломов крестца.
- Повреждения 2, 3 и 4 типов по Roy-Camille.
- Переломы крестца в сочетании с переломами поясничного отдела позвоночника.
2. Подготовка и оснащение операции:
- Положение пациента: пациента укладывают на операционный стол Джексона.
- Нейромониторинг: регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов, электромиография.
- Оснащение: флюороскоп.
3. Техника операции: открытая пояснично-тазовая стабилизация:
- Доступ: стандартный задний срединный доступ протяженностью от нижнепоясничного отдела позвоночника до крестца, в латеральном направлении ткани мобилизуют до поперечных отростков L4 и L5 позвонков. Для введения винтов в крестец и подвздошные кости идентифицируют боковые массы крестца и задние верхние подвздошные ости, соответственно.
- Педикулярные винты, поясничные позвонки: в тело L5 вводят полиаксиальные педикулярные винты, в зависимости от степени нестабильности перелома для усиления конструкции винты также могут быть установлены в L4 позвонок.
- Педикулярные винты, крестец: в боковые массы крестца с обеих сторон устанавливаются полиаксиальные педикулярные винты.
- Крестцово-подвздошные винты: под контролем флюороскопа в запирательной проекции вводят илиосакральные винты. Рентгеновский луч должен быть направлен сначала перпендикулярно плоскости крестца, а затем трубку наклоняют в краниальном направлении под утлом 35°. Точка введения винтов должна учитывать положение уже имеющихся винтов в L4-S1, так чтобы в последующем не возникло проблем с моделированием и установкой соединительных стержней.
Во избежание формирования стеноза крестцовых отверстий не следуют добиваться компрессии фрагментов на винтах, винты должны иметь резьбу по всей длине и использоваться только в качестве позиционных. Для максимально стабильной фиксации винта в толще подвздошной кости следует выбирать винты максимальной длины. На рисунке ниже схематично показан пример пояснично-тазовой стабилизации.
- Декомпрессия: декомпрессия может быть показана при наличии неврологического дефицита или наличии объективных признаков смещения костных фрагментов со сдавлением пояснично-крестцовых корешков спинного мозга.
- Восстановление дефекта твердой мозговой оболочки: дефекты дурального мешка восстанавливают с использованием шовного материала Gore-Tex № 7-0.
- На рисунке ниже показан вариант пояснично-тазовой стабилизации при Т-типе перелома крестца.
- На рисунке ниже показан вариант пояснично-тазовой стабилизации при застарелом нестабильном повреждении тазового кольца и ложном суставе крестца.
Пояснично-тазовая стабилизация.
А. Траектория введения винта в подвздошную кость выбирается под флюороскопическим контролем.
Для выбора точки ввода, которая должна располагаться на нижнемедиальной поверхности задней верхней подвздошной ости в 1 см выше вырезки подвздошной кости,
используется запирательная outlet-проекция, винт должен быть направлен к передней верхней подвздошной ости.
Б. Пояснично-тазовая стабилизация.
б) Малоинвазивные доступы. Одним из ограничений применения открытых доступов к крестцу, как уже отмечалось, является слабое покрытие задней поверхности крестца мягкими тканями. Для уменьшения связанных с этим проблем можно прибегнуть к использованию чрескожных доступов. Для определения степени эффективности применения этих доступов в отношении возможности снижения числа проблем, возникающих при хирургическом лечении переломов крестца, необходимы дальнейшие научные исследования.
в) Открытая репозиция и внутренняя фиксация крестца:
1. Показания:
- Вывихи в крестцово-подвздошных суставах.
- Переломы крестца в сочетании с нестабильными повреждениями тазового кольца.
- Стабильные переломы в зоне 1 и 2 по Denis и повреждения 1 типа по Roy-Camille.
2. Относительные противопоказания:
- Высоконестабильные повреждения в зоне 2 по Denis, вертикально-нестабильные повреждения.
- Переломы в зоне 3 по Denis и 2, 3 и 4 типы повреждений по Roy-Camille.
- Аномалии строения пояснично-крестцового отдела позвоночника (могут быть проблемой, по большому счету, только для чрескожного введения винтов).
- Невозможность достичь репозиции закрытыми методами.
3. Осложнения:
- Недостаточная биомеханическая прочность крестцово-подвздошных винтов, которая может привести к их разрушению.
- Гиподиагностика сопутствующих повреждений переднего полукольца таза.
- Повреждение сосудистых и нервных образований при введении винтов.
Алгоритм лечения переломов крестца.
ORIF — открытая репозиция и внутренняя фиксация.
Оскольчатый перелом крестца Т-типа, оперированный методом пояснично-тазовой стабилизации.
Пациентка, 30-летняя женщина, получила перелом крестца Т-типа в результате дорожно-транспортного происшествия, перелом сопровождался неврологическим дефицитом в виде пареза правой нижней конечности и недержания мочи.
Пациентке выполнена открытая ляминэктомия S1, S2 и S3 и задняя стабилизация по схеме L4-таз.
А. Рентгенограмма в прямой проекции до операции.
Б. Интраоперационная флюорограмма в прямой проекции по окончании основного этапа операции.
В. Интраоперационная флюорограмма в боковой проекции.
Г. Окончательная рентгенограмма в прямой проекции в положении стоя.
Триангулярный остеосинтез.
Пациент доставлен в клинику с нестабильным неправильно сросшимся переломом таза и ложным суставом крестца через год после стабилизации крестцово-подвздошного сочленения винтами и остеосинтеза лонного симфиза пластиной.
Пациенту были выполнена ревизионная открытая репозиция переднего полукольца таза, ревизионная задняя стабилизация крестцово-подвздошных сочленений балкой и открытая пояснично-тазовая фиксация.
А. Предоперационная рентгенограмма таза в прямой проекции—диастаз лонного симфиза.
Б. Послеоперационная рентгенограмма в прямой проекции.
В. Послеоперационная рентгенограмма в outlet-проекции.
Г. Послеоперационная рентгенограмма в inlet-проекции.
Д. Послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции.
