а) Исходы стабилизации перелома крестца. Множество методик, применяемых в лечении переломов крестца, и различные функциональные нарушения, развивающиеся на фоне неврологических осложнений травмы и сочетанных повреждений тазового кольца, зачастую не позволяют адекватно сравнить исходы хирургического лечения тех или иных переломов, но тем не менее в ряде ранних ретроспективных исследований было показано, что какой бы метод хирургического лечения ни использовался, все они характеризуются положительным влиянием на неврологический статус пациента.
Неврологическая симптоматика может варьировать от радикулярных симптомов, в основе которых лежит повреждение единственного корешка, до синдрома конского хвоста. Без сомнения, хирургическая стабилизация перелома позволяет раньше активизировать пациента и так или иначе купировать болевой синдром, тогда как единого мнения относительно роли ранней декомпрессии нервных образований в хирургическом лечении переломов крестца у пациентов с нарушением функции мочевого пузыря и кишечника на сегодняшний день нет.
Положительные изменения в неврологическом статусе нередко наступают вне зависимости от того, какой метод лечения выбран, и поэтому до конца не ясно, связана ли эта динамика напрямую с выполненной декомпрессией нервных образований или является следствием естественного процесса восстановления. Более того, у пациентов, у которых улучшения не наступает, может иметь место полный разрыв корешков. Выводы в имеющихся на сегодняшний день научных исследованиях поэтому достаточно разнородны.
Denis et al. показали, что отсрочка хирургического лечения более, чем на 2 недели, отрицательно влияет не неврологический статус пациента и сопровождается в целом более худшими результатами. У пациентов с парезами нижней конечности результаты лечения при консервативном лечении и/или отсрочке оперативного лечения хуже. В еще одном исследовании было показано, что у пациентов с признаками неврологического дефицита, которым выполнялась хирургическая декомпрессия нервных образований при переломах крестца, положительная динамика в отношении неврологических осложнений и функциональное восстановление были более значимыми, чем у пациентов, которым декомпрессия не проводилась.
Taguchi et al. отметили наличие корреляции между степенью смещения фрагментов и выраженностью неврологического дефицита и при вертикальном смещении фрагментов более 1 см рекомендовали выполнять раннюю декомпрессию нервных образований и репозицию перелома. Поздно выполненная декомпрессия зачастую не позволяет добиться положительного эффекта в отношении неврологического дефицита, однако она эффективна в случаях хронической радикулопатии.
В других исследованиях показана лишь незначительная эффективность лечения в отношении восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Согласно данным ретроспективного исследования и обзора литературных данных, выполненных Dussa и Soni, статистически значимой разницы в отношении влияния хирургического или консервативного лечения на восстановление функции мочевого пузыря и кишечника нет. Также авторы отметили, что выраженная угловая деформация, смещение фрагментов и невротмезис характеризуются менее благоприятным прогнозом лечения.
Adelved et al. относительно недавно опубликовали результаты проспективного лонгитюдного однокогортного исследования, в которое были включены 28 пациентов с переломами крестца со смещением фрагментов, которым выполнялась внутренняя фиксация перелома. Целью этого исследования стал анализ отдаленных функциональных исходов лечения. При сравнении результатов лечения через год и через 10 лет авторы не отметили каких-либо изменений в отношении неврологического дефицита и функции кишечника, тогда как функция мочеполовой системы со временем постепенно ухудшалась.
Имеющиеся литературные данные, таким образом, достаточно неоднозначны, однако все же можно сказать, что отсрочка лечения при наличии у пациента неврологического дефицита может сделать хирургическое вмешательство значительно более трудоемким и менее эффективным вследствие развития рубцовых изменений в зоне вмешательства.
б) Осложнения операции при переломе крестца. К возможным осложнениям, связанным с хирургическим лечением переломов крестца, относят инфекционные осложнения, проблемы с заживлением операционной раны, некачественную репозицию перелома, дестабилизацию конструкции и персистирующий болевой синдром в области таза и поясничного отдела позвоночника. В одном их ретроспективных исследований, в которое были включены 19 пациентов с переломами крестца и синдромом конского хвоста, в 31% случаев были отмечены переломы соединительных стержней, у 26% пациентов имелись проблемы с заживлением операционной раны и у 16% пациентов в послеоперационном периоде наблюдались инфекционные осложнения.
Согласно данным Schildhauer et al., уровень инфекционных осложнений, требующих повторных хирургических обработок ран и раннего удаления металлоконструкций, составляет при хирургическом лечении переломов крестца 5,9%.
При использовании пояснично-тазовой стабилизации многие авторы указывают на такую проблему, как слишком сильное выстояние под кожу винтов, устанавливаемых в подвздошные кости. Sagi et al. отмечали, что всем пациентам, у которых использовались такие винты, в последующем понадобилось удаление металлоконструкций. Mouhsine et al. в своем исследовании семи пациентов, которым выполнялся задний триангулярный остеосинтез, отмечали, что все их пациенты предъявляли жалобы на боль, связанную с выстоящими сзади под кожу подвздошными винтами, что потребовало удаления этих винтов у всех пациентов в среднем через четыре месяца после операции.
В других исследованиях, посвященных не обязательно переломам крестца, у пациентов, которым выполнялась крестцово-подвздошная стабилизация, например, при хирургической коррекции деформаций позвоночника, авторы также отмечали проблемы, связанные с избыточным выстоянием металлоконструкций, устанавливаемых в подвздошные кости и с дестабилизацией этих конструкций.
в) Резюме. Крестец служит своего рода основанием как для поясничного отдела позвоночника, так и для тазового кольца. Хирургическое лечение переломов крестца традиционно заключается в стабилизации перелома с помощью подвздошных балок и пластин, однако в настоящее время с этой целью также применяются крестцово-подвздошные винты и пояснично-тазовые фиксаторы. Выбор хирургического доступа зависит, кроме всего прочего, от характера перелома, наличия неврологического дефицита, качества костной ткани, наличия сопутствующих повреждений тазового кольца и состояния мягких тканей в зоне вмешательства.
Переломы крестца при первичном обследовании пациента нередко оказываются недиагностированными. По этой причине в дополнение к стандартной рентгенографии с целью диагностики и оценки характера перелома и его стабильности показано проведение КТ поясничного отдела позвоночника и таза. Многие переломы крестца можно лечить консервативно, однако необходимо прицельно выявлять нестабильные типы переломов, подлежащие хирургической стабилизации, которая позволит избежать неблагоприятных исходов лечения в долгосрочной перспективе и поможет ускорить реабилитацию пациента. Однако даже несмотря на проводимое лечение, нарушения функции кишечника и мочевого пузыря, если таковые имеют место, у многих пациентов сохраняются.
Оскольчатый перелом крестца Т-типа, оперированный методом пояснично-тазовой стабилизации.
Пациентка, 30-летняя женщина, получила перелом крестца Т-типа в результате дорожно-транспортного происшествия, перелом сопровождался неврологическим дефицитом в виде пареза правой нижней конечности и недержания мочи.
Пациентке выполнена открытая ляминэктомия S1, S2 и S3 и задняя стабилизация по схеме L4-таз.
А. Рентгенограмма в прямой проекции до операции.
Б. Интраоперационная флюорограмма в прямой проекции по окончании основного этапа операции.
В. Интраоперационная флюорограмма в боковой проекции.
Г. Окончательная рентгенограмма в прямой проекции в положении стоя.
Триангулярный остеосинтез.
Пациент доставлен в клинику с нестабильным неправильно сросшимся переломом таза и ложным суставом крестца через год после стабилизации крестцово-подвздошного сочленения винтами и остеосинтеза лонного симфиза пластиной.
Пациенту были выполнена ревизионная открытая репозиция переднего полукольца таза, ревизионная задняя стабилизация крестцово-подвздошных сочленений балкой и открытая пояснично-тазовая фиксация.
А. Предоперационная рентгенограмма таза в прямой проекции—диастаз лонного симфиза.
Б. Послеоперационная рентгенограмма в прямой проекции.
В. Послеоперационная рентгенограмма в outlet-проекции.
Г. Послеоперационная рентгенограмма в inlet-проекции.
Д. Послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции.
