Задачами хирургического лечения переломов крестца являются восстановление его механической стабильности и устранение проблем неврологического характера. Большинство переломов крестца можно лечить консервативно, однако при нестабильных типах переломов существует несколько вариантов хирургического лечения, целями которого наряду с прочим являются максимально ранняя мобилизация пациента и купирование болевого синдрома.
Другими словами, хирургическое лечение переломов крестца заключается в хирургической их стабилизации и/или декомпрессивных вмешательствах. К хирургическому лечению обычно прибегают у пациентов с нестабильными переломами крестца, сочетанными повреждениями тазового кольца и наличием неврологического дефицита, обусловленного компрессией нервных стволов, подтвержденной рентгенологически. В отдельных случаях операция может быть показана пациентам с множественной и сочетанной травмой, если такая операции будет способствовать ранней мобилизации пациента.
Задачами вмешательства являются стабилизация перелома, восстановление анатомии крестца, создание условий для купирования неврологического дефицита и восстановления функциональной активности пациента.
Стабилизирующие вмешательства традиционно включают открытую репозицию и внутреннюю фиксацию перелома с использованием крестцово-подвздошных пластин и балок. В настоящее время чаще стали применяться чрескожная крестцово-подвздошная стабилизация винтами и стабилизация пояснично-крестцового сочленения. При наличии неврологического дефицита при необходимости могут быть показаны ограниченная ляминотомия/фораминотомия, ляминэктомия или невролиз.
Поскольку передние доступы к крестцу являются достаточно травматичными и небезопасными, большинство хирургических вмешательств при переломах крестца может быть выполнено с использованием малоинвазивных чрескожных или открытых задних доступов. Перед тем как приступить к задней стабилизации крестца, необходимо стабилизировать нестабильные повреждения переднего отдела тазового кольца, если таковые имеются.
Алгоритм лечения переломов крестца.
ORIF — открытая репозиция и внутренняя фиксация.
а) Сроки операции при переломе крестца. Выбор времени хирургического лечения переломов крестца в основном определяется общим состояние пациента, наличием или отсутствием сопутствующих повреждений конечностей и состоянием мягких тканей в зоне вмешательства. Отсрочка вмешательства может оказать влияние на возможность добиться адекватной репозиции перелома. Что касается закрытой репозиции и чрескожной фиксации переломов, Routt et al. показали, что отсрочка операции при нестабильных переломах в зоне 1 и 2 по Denis является причиной менее точной закрытой репозиции фрагментов.
б) Выбор доступа при переломе крестца. Перед тем как приступить к задней стабилизации крестца, необходимо стабилизировать нестабильные повреждения переднего отдела тазового кольца, если таковые имеются. Репозиция крестцово-подвздошных сочленений обеспечивается за счет передней стабилизации тазового кольца, если таковая оказывается необходимой. Также передняя стабилизация таза обеспечивает дополнительную стабильность для поворота пациента на живот перед выполнением заднего вмешательства уже по поводу перелома крестца. После стабилизации тазового кольца выбор оптимального метода стабилизации перелома крестца зависит главным образом от характера этого перелома.
Задняя стабилизация крестцово-подвздошными винтами эффективна для лечения вертикальных переломов крестца и повреждений крестцово-подвздошных сочленений и в гораздо меньшей степени подходит для лечения горизонтальных нестабильных переломов крестца, при которых более адекватной будет пояснично-крестцовая стабилизация. Открытая пояснично-тазовая стабилизация позволяет при наличии компрессии нервных образований костными фрагментами одновременно выполнить их декомпрессию. К чрескожной стабилизации крестцово-подвздошными винтами не следует прибегать при невозможности закрытой репозиции фрагментов.
Изолированная чрескожная крестцово-подвздошная стабилизация при нестабильных переломах крестца может не позволить эффективно предотвратить формирование кифотической деформации. Добиться дополнительной стабилизации в таких случаях позволяет применение крестцово-подвздошных винтов в сочетании с пояснично-крестцовой стабилизацией. Возможности этой методики, которая носит название триангулярного остеосинтеза, были изучены Schildhauer et al. В их биомеханическом исследовании было показано, что триангулярный остеосинтез при нестабильных трансфораминальных переломах крестца обеспечивает более значительную стабильность по сравнению с изолированной фиксацией крестцово-подвздошными винтами.
Согласно результатам ретроспективного исследования, такая комбинированная методика стабилизации давала пациентам возможность раньше начать нагружать конечность. Через год после операции с использованием данного метода при 58 вертикально-нестабильных трансфораминальных переломах крестца достигнутая репозиция фрагментов сохранялась у 95% пациентов. Отдаленными осложнениями вмешательства, отмеченными в исследовании, явились асимметричный наклон L5 позвонка и избыточная дистракция дугоотростчатого сустава L5-S1. Техники стабилизация крестца и крестцово-подвздошная стабилизация винтами описаны в отдельных статьях на сайте - просьба пользоваться формой поиска на главной странице сайта.
