Показания для задней шейной декомпрессии межпозвоночного отверстия и ламинэктомии
Заболевания шейного отдела позвоночника могут вызывать радикулопатию, миелопатию или оба этих состояния одновременно. Сдавление неврологических структур, как правило, возникает из-за грыжи межпозвонкового диска или образования остеофитов, но также может быть вызвано врожденными деформациями, гипертрофией межпозвонковых суставов, инфекционным и онкологическим процессами. Большинству пациентов, страдающих от радикулопатии, первоначально назначают консервативное, нехирургическое лечение.
У пациентов, не отвечающих на консервативную терапию, хирургическое вмешательство часто приводит к значительному долгосрочному улучшению качества жизни. В зависимости от этиологии заболевания, задняя шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия или декомпрессионная ламинэктомия могут обладать некоторыми важными преимуществами перед передним шейным доступом с последующим спондилодезом: сохранение большей амплитуды движений шеи, отсутствие связанных с установкой конструкции осложнений, отсутствие риска образования ложного сустава и меньшая стоимость операции в связи с ее более короткой продолжительностью и неиспользованием имплантатов. Выполняемая задним доступом совместная декомпрессия межпозвонковых отверстий обеспечивает сохранение движения в верхней части шеи и при этом приводит к исходам, аналогичным таковым после передних декомпрессий межпозвонковых отверстий с последующим спондилодезом. При патологическом состоянии нескольких уровней, даже со сдавлением передней части спинного мозга, эффективная декомпрессия может быть проведена путем шейной ламинэктомии. Имеются данные, свидетельствующие о меньшей вероятности развития патологических изменений на смежных уровнях и паралича нервного корешка С5 при выполнении операций задним доступом.
У пациентов с деформацией относительно сагиттальной или фронтальной плоскостей, или любыми признаками нестабильности, спондилодез может оказаться обязательным для выполнения. Кроме того, при удалении большей части межпозвонкового диска или межпозвонковых суставов задняя декомпрессия может стать причиной возникновения нестабильности.
а) Диагностика. Как правило, анамнез пациента играет важнейшую роль в постановке диагноза и планировании операции. Обычно пациенты обращаются за медицинской помощью с жалобами на боль в шее, иррадиирущую в руку. Также часто отмечают онемение или покалывание в руках и пальцах рук. Кроме того, некоторые пациенты обращают внимание на трудности при выполнении определенных действий, таких как открывание банок, игра на гитаре или поворот ключа в замке зажигания. Не менее важно осведомиться о неустойчивости или трудностях при походке и поддержании равновесия, поскольку эти симптомы могут ранее других свидетельствовать о миелопатии.
Данные лучевой визуализации — МРТ или компьютерной миелографии, ранее получаемые только у пациентов с установленными конструкциями — должно дополнять, а не заменять сбор анамнеза и физикальное обследование пациента. Получают обзорные рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, в положениях сгибания и разгибания для оценки кривизны, симметрии и амплитуды движения позвоночника. Снимки в косой проекции помогают оценить стеноз межпозвонкового отверстия. Если сложно определить сдавливающие структуры, которые приводят к возникновению болевого синдрома, возможно применение методов селективного блока нервного корешка или электромиографии с оценкой скорости передачи нервного импульса.
Хирургический доступ и количество уровней шейного отдела позвоночника, на которых будет проведена операция, выбирают на основании целей лечения. Цель хирургического вмешательства может быть ограничена снижением интенсивности симптомов или включать в себя лечение всех слабовыраженных патологических изменений и отклонений по данным рентгенографии. Мнение пациента учитывают при выборе расположения предстоящего кожного разреза; также пациент должен быть осведомлен о преимуществах и недостатках каждого метода хирургического лечения.
б) Показания для задней шейной микродекомпрессии межпозвоночного отверстия:
- Шейная радикулопатия на одном или нескольких уровнях, связанная с грыжей межпозвонкового диска и/или образованием остеофитов.
- Относительные противопоказания.
- Шейная миелопатия.
- Грыжа межпозвонкового диска, расположенная по срединной линии.
- Шейная нестабильность на пораженном уровне.
- Предоперационная кифотическая деформация шейного отдела позвоночника.
- Патологическое состояние тела позвонка.
- Грыжа межпозвонкового диска, вызывающая двустороннюю радикулопатию на одном уровне позвоночника.
в) Показания для ламинэктомии:
- Многоуровневая шейная спондилотическая миелопатия.
- Стеноз позвоночного канала на трех или более уровнях шейного отдела позвоночника.
- Окостенение задней продольной связки на нескольких уровнях.
- Необходимость доступа к интрадуральному патологическому очагу (например, новообразования, расположенные внутри спинного мозга или рядом с ним).
- Трудности выполнения переднего доступа (переднее хирургическое вмешательство в анамнезе, короткая шея, бочкообразная грудная клетка, ожирение).
- Неэффективность прежде выполненной передней декомпрессии.
г) Противопоказания:
- Кифотическая деформация.
- Нестабильность на пораженном уровне.
- Молодые пациенты (высокий риск развития кифоти ческой деформации).
МРТ (режим Т2), сагиттальная (А) и горизонтальная (Б) проекции на уровне С5-С6: определение степени сдавления спинного мозга.
Помимо врожденного стеноза позвоночного канала, у этого пациента отмечается окостенение желтой связки.
