Техника операции задней шейной декомпрессии межпозвоночного отверстия и ламинэктомии
а) Оборудование. Чтобы избежать сдавления центральной артерии сетчатки, вместо подковообразного подголовника для удержания головы рекомендуется использовать зажим модели Mayfield. Избыточное давление на глазницы и центральную артерию сетчатки может привести к слепоте.
б) Положение пациента. Доступ при задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия или декомпрессионной ламинэктомии лучше выполнять при фиксации пациента в положении лежа на животе. Положение сидя помогает снизить кровопотерю благодаря спаданию эпидуральных сосудов, но требует дополнительной предоперационной подготовки и интраоперационной настороженности в отношении возможной воздушной эмболии.
В положении лежа на животе риск эмболии незначителен и может быть дополнительно снижен при надлежащей фиксации пациента. Колени следует расположить выше уровня сердца пациента; также стандартной подготовкой является надевание компрессионных чулок на обе ноги. Рекомендуется приближать подбородок пациента, лежащего на животе, к груди примерно на 45°, чтобы снизить наполнение вен в области шеи и увеличить расстояние между пластинками дуг позвонков. После фиксации пациента используют обратное положение Тренделенбурга, при котором шейный отдел позвоночника располагается параллельно полу.
Шею пациента фиксируют в положении незначительного сгибания для улучшения визуализации в ходе операции.
Шея располагается параллельно полу для снижения кровопотери при эпидуральном кровотечении и риска воздушной эмболии.
Прямое давление на глаза пациента должно быть исключено, особенно при использовании подковообразного подголовника.
в) Малоинвазивный доступ для задней шейной декомпрессии межпозвоночного отверстия и ламинэктомии. При малоинвазивном доступе в ходе задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия, иглу для позвоночника вводят, отступив примерно 1-2 см в сторону от срединной линии, на уровне операции. При рентгеноскопии определяют положение патологического очага, медиальных частей задних межпозвонковых суставов и двух пластинок дуг позвонков. Выполняют колотый разрез размером 12-14 мм над точкой введения иглы, после чего иглу для позвоночника удаляют и вводят в разрез проводник или небольшой расширитель. Чтобы избежать прободения желтой связки и непреднамеренного вскрытия твердой мозговой оболочки рекомендуется использовать расширитель вместо проводника.
Расширитель проводят глубже по направлению на латеральную массу на уровне операции. Рекомендуется проводить эту манипуляцию под интраоперационной рентгеноскопией. Проводят плавное разведение тканей, постепенно увеличивая размер расширителя до размера трубчатого ретрактора. Снова подтверждают корректное размещение интраоперационной рентгеноскопией. Устанавливают операционный микроскоп над трубчатым ретрактором для обеспечения прямой визуализации соответствующих пластинок дуг позвонков и межпозвонковых суставов.
Последующие этапы как при малоинвазивном, так и при открытом доступе в ходе задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия одинаковы и описаны ниже.
г) Техника шейной микродекомпрессии межпозвоночного отверстия. После завершения этапа разведения мягких тканей с помощью коагулятора модели Bovie рассекают надкостницу. Обеспечивают полный гемостаз и свободную визуализацию перед использованием высокоскоростной дрели. Дрелью с 3-мм сверлом истончают пластинки дуг позвонков и обнажают твердую мозговую оболочку. Продолжают обнажение в латеральном направлении, истончая как выше, так и нижележащую пластинки вплоть до медиальной трети межпозвонкового сустава. В процессе сверления необходимо четко представлять наличие плотного наружного кортикального слоя, мягкого среднего слоя губчатого вещества и внутреннего кортикального слоя.
Для лучшего контроля движений при работе с дрелью рекомендуется использовать обе руки. Для предотвращения термического повреждения тканей важна периодическая ирригация физиологическим раствором, выполняемая ассистентом хирурга.
Костную ткань просверливают, оставляя тонкий внутренний слой. Этот слой костной ткани удаляют кюреткой, выполняя движения в передне-заднем направлении, чтобы снизить риск повреждения спинного мозга и нервного корешка, расположенных глубже. В медиальной части определяют желтую связку и рассекают ее скальпелем или микрокюреткой. Чтобы обеспечить возможность удаления желтой связки и обнажения твердой мозговой оболочки и выходящего из нее нервного корешка, создают пространство между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой. Эпидуральное венозное сплетение в норме расположено под нервным корешком и при необходимости может быть пересечено биполярным коагулятором. Также для остановки кровотечения эффективно введение через шприц желатинового гемостатического порошка (например, Surgifoam), смешанного с тромбином.
Для достаточной боковой декомпрессии, как правило, необходимо обнажение 5 мм нервного корешка. Чтобы оценить декомпрессию, в просвет межпозвонкового отверстия вдоль нервного корешка в латеральном направлении вводят тонкий стоматологический зонд. Для максимальной декомпрессии, границы удаления костной ткани межпозвонковых суставов могут быть смещены латеральнее уровня перехода пластинки дуги в ножки дуги позвонка.
д) Техника удаления межпозвоночного диска. В большинстве случаев грыжи межпозвонкового диска, задняя шейная микродекомпрессия межпозвонкового отверстия обеспечивает достаточную декомпрессию нервного корешка. Однако у пациентов со значительным ограничением подвижности нервного корешка после задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия, возникает необходимость удаления сосудов, окружающих нервный корешок, для дальнейшего обследования обоих нервных корешков и межпозвонкового диска. Чтобы избежать повреждения нервного корешка, его положение контролируют соответствующими инструментами. Если грыжевое выпячивание располагается под нервным корешком, его плавно отводят вверх. Аналогично, нервный корешок плавно отводят вниз, если грыжевое выпячивание расположено над ним.
Отделившиеся фрагменты межпозвонкового диска осторожно удаляют маленькими кусачками для удаления гипофиза. В зависимости от расположения грыжевого выпячивания, доступ к фиброзному кольцу осуществляют под или над местом выхода нервного корешка. Сначала разрезают фиброзное кольцо; обычно первый разрез обеспечивает доступ к значительному объему вещества диска; однако в случае дегенеративных изменений диска, необходимо более агрессивное его удаление для чего часто применяют маленькие кусачки для удаления гипофиза. Чтобы избежать повреждения твердой мозговой оболочки, все отделившиеся фрагменты межпозвонкового диска извлекают маленьким крючком для захвата нерва.
е) Техника удаления остеофитов. Иногда хирург сталкивается с патологией замыкательных пластинок или дегенеративными остеофитами. У таких пациентов следует дополнительно оценивать корректность декомпрессии. Проходят маленьким зондом модели Penfield вокруг места выхода нервного корешка из твердой мозговой оболочки и вокруг просвета межпозвонкового отверстия. При ощущении любого сопротивления необходимо продолжить декомпрессию. Для ориентирования в ране, маленьким диссектором пальпируют ножку дуги позвонка, расположенную ниже нервного корешка. Остеофиты, расположенные в передней части, удаляют дрелью с 2-мм бором с алмазным наконечником. Описанные манипуляции выполняются только в случае видимой деформации или сдавления нерва после этапа декомпрессии межпозвонкового отверстия.
ж) Техника декомпрессионной ламинэктомии. После стандартной подготовки операционного поля и укрывания стерильными хирургическими простынями но срединной линии выполняют разрез, достаточный для выполнения всех манипуляций и свободной визуализации. Рассекают фасцию и определяют срединную линию, чтобы избежать повреждения мышц, расположенных вблизи остистых отростков. Скальпелем или коагулятором модели Bovie обнажают остистые отростки на уровне операции. Для уменьшения объема кровопотери в процессе обнажения тканей необходимо поднадкостничное рассечение. Если на любом этапе манипуляций пораженный уровень позвоночника плохо визуализируется, выполняют интраоперационную рентгеноскопию.
Мозжечковые ретракторы позволяют обеспечить надлежащую визуализацию; однако их натяжение следует периодически ослаблять, чтобы избежать повреждения кожи и околопозвоночных мышц вследствие ишемии. Продолжают поднадкостничное рассечение по поверхности латеральных масс с обеих сторон до межпозвонковых суставов, избегая разрыва их суставных капсул. При необходимости удаления задней дуги позвонка С1, запрещается использование электрокоагулятора латеральнее 1,5 см от срединной линии, чтобы не допустить повреждения позвоночных артерий.
После завершения поднадкостничного рассечения рекомендуется удалить пластинки дуг позвонков на пораженном уровне единым блоком. С обеих сторон 3-мм бором формируют прорези непосредственно с медиальной стороны от межпозвонковых суставов. С периодической ирригацией, прорези создают до уровня желтой связки. Сверление выполняют с предельной осторожностью, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку и нижележащий нервный корешок. Другим, возможно более безопасным вариантом манипуляции является формирование прорезей глубиной до внутреннего кортикального слоя, который затем удаляют с помощью 1-мм или 2-мм кусачек модели Kerrison.
После создания прорезей с обеих сторон зажимы Кохера накладывают на самый верхний и самый нижний остистые отростки на уровне операции, чтобы плавно удалить пластинки единым блоком. Осторожно отводят зажимы Кохера в одну сторону и обнажают желтую связку до уровня противоположной прорези. Избегая разрыва эпидуральных вен, маленькими кусачками модели Kerrison отделяют желтую связку от твердой мозговой оболочки. Повторяют указанные манипуляции вдоль противоположной прорези. Чтобы не повредить спинной мозг, крайне важно плавно удалять пластинки дуг позвонков и желтую связку в наружном направлении, в первую очередь, так как в некоторых местах твердая мозговая оболочка может все еще быть соединена с пластинками.
После ламинэктомии единым блоком визуализируются латеральные края твердой мозговой оболочки и сохраненные межпозвонковые суставы. Любые костные выступы удаляют кусачками модели Kerrison или кюреткой, а при необходимости — дополнительно выполняют декомпрессию межпозвонкового отверстия. Перед этим оценивают достаточность декомпрессии, выполняя пальпацию межпозвонкового отверстия маленьким крючком для захвата нерва или стоматологическим зондом.
з) Уход после операции. В ношении шейного воротника после операции как правило, нет необходимости. Пациенты часто требуют воротник для собственного комфорта; в таких случаях предпочтительно ограничить время его ношения. Благоприятное воздействие на состояние пациентов после ламинэктомии оказывают физические упражнения и тренировка силы мышц, рекомендуемые после достаточного времени восстановления. Ношение воротника может замедлять восстановление, приводя к слабости околопозвоночных мышц и повышению вероятности отсроченного развития кифотической деформации шейного отдела позвоночника.
Рентгенография в передне-задней проекции:
установлен трубчатый ретрактор для левосторонней задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия на уровне С6-С7;
в связи с развитием ложного сустава размещена конструкция,
фиксирующая латеральные массы: виден остаточный стеноз межпозвонкового отверстия после предыдущей операции на уровнях С5-С6 и С6-С7.
Границы удаления ткани (красная пунктирная линия) при задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия.
Удаляют латеральные части верхней и нижней пластинок дуг позвонков, а также медиальную треть межпозвонкового сустава.
Интраоперационная фотография (А) и схема левосторонней задней шейной микродекомпрессии межпозвонкового отверстия на уровне С5-С6;
виден нервный корешок после декомпрессии.
Нервный корешок плавно мобилизуют и отводят вверх для обнажения грыжевого выпячивания диска.
а - Интраоперационная фотография после этапа поднадкостничного обнажения в ходе шейной ламинэктомии.
Синим хирургическим маркером с обеих сторон отмечены линии, по которым предстоит создать прорези непосредственно медиально от места соединения пластинки дуги позвонка с суставным отростком.
б - Прорези формируют с помощью 3-мм бора непосредственно медиально от места соединения пластинки дуги позвонка с суставным отростком.
Костную ткань просверливают с помощью высокоскоростной дрели вплоть до желтой связки или только до внутренней кортикальной пластины с ее последующим удалением кусачками модели Kerrison.
а - Интраоперационная фотография после этапа поднадкостничного обнажения в ходе шейной ламинэктомии.
Синим хирургическим маркером с обеих сторон отмечены линии, по которым предстоит создать прорези непосредственно медиально от места соединения пластинки дуги позвонка с суставным отростком.
б - Прорези формируют с помощью 3-мм бора непосредственно медиально от места соединения пластинки дуги позвонка с суставным отростком.
Костную ткань просверливают с помощью высокоскоростной дрели вплоть до желтой связки или только до внутренней кортикальной пластины с ее последующим удалением кусачками модели Kerrison.
Маленькими кусачками модели Kerrison удаляют желтую связку, чтобы выполнить ламинэктомию единым блоком.
Чтобы развести пластинки дуг позвонков для безопасного завершения ламинэктомии, на самый верхний и самый нижний остистые отростки на уровне операции накладывают зажимы Кохера.
Ламинэктомия единым блоком на уровнях С3-С6 с подсечением пластинок дуг позвонков С2 и С7.
Визуализируются латеральные края твердой мозговой оболочки и сохраненные межпозвонковые суставы (А).
Интраоперационная фотография: внутренняя поверхность пластинок дуг позвонков С3-С6, удаленных единым блоком (Б).
Окостеневшая желтая связка имеет желтоватый оттенок.
