Показания, противопоказания вертебропластики и кифопластики
Баллонная кифопластика и вертебропластика являются малоинвазивными методиками лечения сопровождающихся болевым синдромом компрессионных переломов тел позвонков. Эти вмешательства, обеспечивая стабилизацию перелома, могут выполняться амбулаторно, способствовать значительному уменьшению болевого синдрома и помочь пациентам вернуться к полноценной жизни непосредственно сразу после операции.
Кроме того, баллонная кифопластика позволяет уменьшить выраженность деформации позвоночника за счет восстановления высоты тела позвонка.
Частота осложнений, таких как, например, экстравазация цемента, невысока, особенно при баллонной кифопластике, тогда как уменьшение выраженности болевого синдрома отмечается более, чем у 90% пациентов. Стоимость кифопластики по сравнению с вертебропластикой выше. У большинства пациентов (88%), которым показана вертебропластика или кифопластика, также имеет место болевой синдром, исходящий из дугоотростчатых суставов смежных позвоночно-двигательных сегментов.
В таких случаях наряду с вертебропластикой пациентам для уменьшения болевого синдрома может быть показана блокада дугоотростчатых суставов. Продолжительность эффекта такой блокады ограничена, поэтому для получения более продолжительного эффекта разработан метод радиочастотной термокоагуляции соответствующих медиальных ветвей спинномозговых нервов, иннервирующих дугоотростчатые суставы.
а) Задачи лечения. Задачами кифопластики и вертебропластики являются купирование болевого синдрома и скорейшее восстановление активности пациента. Кифопластика, кроме того, дает возможность восстановления анатомии позвоночника за счет репозиции и стабилизации перелома, восстановления высоты тела позвонка и уменьшения выраженности деформации позвоночника.
А. Взвешенный в режиме Т1 сагиттальный МР-скан с признаками тотального коллапса тел Т12 и L2 позвонков (vertebra plana).
Несколько фрагментов тела Т12 позвонка смещены в спинномозговой канал и стали причиной компрессии спинного мозга.
Б. Данные сцинтиграфии свидетельствуют об отсутствии накопления изотопа на уровнях Т12 и L2, что говорит в пользу значительной давности этих переломов.
На уровне тела L3 в режиме Т1 определяется снижение интенсивности сигнала, сцинтиграфия свидетельствует о высоком накоплении изотопа на этом уровне, что говорит об остроте патологического процесса.
Кифопластика или вертебропластика на уровнях Т12 и L2 противопоказана, тогда как на уровне L3 показана либо то, либо другое вмешательство.
б) Показания. Кифопластику или вертебропластику выполняют пациентам с относительно свежими переломами тел позвонков, развившимися на фоне остеопороза, гемангиом тел позвонков, миеломы, метастатического поражения и т.д. при отсутствии эффекта от консервативного лечения болевого синдрома, которое в свою очередь включает постельный режим, физиотерапию и медикаментозное лечение. Наилучшие результаты кифопластика и вертебропластика обеспечивают при относительно свежих переломах, т.е. переломах давностью не более трех месяцев.
в) Противопоказания. Противопоказания к кифопластике и вертебропластике могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным противопоказаниям относят следующие:
- Нарушения коагуляционного гемостаза.
- Инфекционный процесс в предполагаемой зоне вмешательства (спондилит или спондилодисцит).
- Нестабильные переломы или новообразования тел позвонков с вовлечением в процесс задней покровной пластинки (например, двухколонные переломы со смещением фрагментов в спинномозговой канал или без такового) и сопутствующий стеноз спинномозгового канала.
- Плоские («рыбьи») позвонки (тотальный коллапс тел позвонков).
Относительными противопоказаниями к данным вмешательствам являются:
- Снижение высоты тела позвонка до менее, чем одной трети от исходной.
- Повреждение корней дуг или дугоотростчатых суставов.
- Инвазия опухоли в спинномозговой канал, что существенно увеличивает риск экстравазации цемента. Попадание даже небольшого объема цемента в уже исходно скомпрометированный канал в этих условиях опасно.
г) Осложнения. Согласно данным литературы, частота осложнений при кифопластике и вертебропластике варьирует от 0 до 9,8%. Наиболее распространенным осложнением является экстравазация цемента, предотвратить которую можно, соблюдая следующие правила:
- Адекватная интраоперационная визуализация с использованием высококачественной цифровой флюороскопии, адекватное контрастирование цемента с помощью стерильного сульфата бария и введение цемента не в жидком состоянии, а уже после начала его полимеризации.
- Заполнение дефекта в теле позвонка при кифопластике вязким, консистенции зубной пасты, цементом под низким давлением обеспечивает меньшую вероятность экстравазации цемента, чем заполнение межбалочных пространств при вертебропластике по поводу перелома позвонка менее вязким цементом под относительно большим давлением.
Другими, более редкими осложнениями, являются:
- Пневмоторакс и переломы ребер при кифопластике грудных позвонков.
- Эмболия легочной артерии.
- Кровотечение или формирование эпидуральной гематомы.
- Радикулопатия.
- Параплегия.
- Инфекционные осложнени.я
- Формирование ликворного свища.
- Транзиторный острый респираторный дистресс-синдром.
