а) Предоперационная подготовка. Пациент должен полностью описать врачу характер имеющихся у него симптомов, которые могут включать в той или иной мере выраженное ограничение движений и локальный болевой синдром с опоясывающей иррадиацией боли либо без таковой. При физикальном исследовании выявляется локальная болезненность при глубокой пальпации и перкуссии на уровне перелома тела позвонка.
Лучевая диагностика должна включать следующие методы исследования:
- Стандартную рентгенографию позвоночника в прямой и боковой проекциях
- Компьютерную томографию (КТ) с трехмерной реконструкцией или без таковой для оценки костной архитектуры позвонков при подозрении на повреждение задней покровной пластики.
- Магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая при свежих переломах позволяет выявить изменения сигнала, вызванные отеком костного мозга тела позвонка.
- Сцинтиграфию скелета — у пациентов с множественными переломами она позволяет дифференцировать наиболее свежие переломы от более старых.
Компьютерная томография позвоночника с трехмерной реконструкцией при переломе тела позвонка, вид справа (А) и слева (Б).
А. Взвешенный в режиме Т1 сагиттальный МР-скан с признаками тотального коллапса тел Т12 и L2 позвонков (vertebra plana).
Несколько фрагментов тела Т12 позвонка смещены в спинномозговой канал и стали причиной компрессии спинного мозга.
Б. Данные сцинтиграфии свидетельствуют об отсутствии накопления изотопа на уровнях Т12 и L2, что говорит в пользу значительной давности этих переломов.
На уровне тела L3 в режиме Т1 определяется снижение интенсивности сигнала, сцинтиграфия свидетельствует о высоком накоплении изотопа на этом уровне, что говорит об остроте патологического процесса.
Кифопластика или вертебропластика на уровнях Т12 и L2 противопоказана, тогда как на уровне L3 показана либо то, либо другое вмешательство.
Флюороскопические изображения поясничного отдела позвоночника:
А. В истинной прямой проекции тени корней дуги (обозначены пунктиром) должны располагаться на одинаковом расстоянии от соответствующих боковых стенок тела позвонка, а остистый отросток должен находится на середине ширины тела позвонка.
Б. В косой проекции корень дуги (обозначен пунктиром) должен визуализироваться в наиболее широкой и круглой своей части.
В. В истинной боковой проекции тени обоих корней дуги позвонка должны накладываться друг на друга.
Для оценки расположения конца иглы и траектории ее введения походу операции необходимо многократно повторять рентгенографию в прямой и боковой проекциях.
б) Рентгенологические ориентиры, используемые при кифопластике и вертебропластике. При кифопластике и вертебропластике используют следующие рентгенологические ориентиры:
- Корни дуги с обеих сторон — для определения точки введения иглы.
- Остистый отросток — для оценки степени ротации тела позвонка.
- Замыкательные пластинки тела позвонка — для планирования траектории введения иглы в направлении сзади наперед.
- Задняя покровная пластинка тела позвонка как передняя граница спинномозгового канала.
в) Техническое оснащение вертебропластики и кифопластики. Для вертебропластики и кифопластики разработан целый ряд наборов инструментов. Все фотографии в настоящей статье взяты из руководства фирмы Kyphon (Sunnyvale, СА).
Инструментарий, используемый для кифопластики.
г) Техника операции:
1. Введение инструментов в тело позвонка. Для введения в тело позвонка иглы возможно использование трех доступов: транспедикулярного, экстрапедикулярного или унипедикулярного заднелатерального. Выбор того или иного доступа определяется особенностями перелома и анатомии позвонка.
2. Унипедикулярный заднелатеральный доступ. Вследствие введения иглы в центральную часть тела позвонка, а не в переднюю его четверть, использование унипедикулярного заднелатерального доступа может способствовать экстравазации цемента через эпидуральные вены в эпидуральное венозное сплетение, расположенное в переднем отделе спинномозгового канала. Также использование этого доступа сопряжено с риском повреждения сегментарной артерии и даже выходящего корешка спинного мозга, поскольку они находятся близко относительно траектории введения иглы.
Доступ должен использоваться только опытными хирургами, имеющими четкое представление о рентгенанатомии позвонков и большой опыт применения транспедикулярного и экстрапедикулярного доступа.
а - Схема доступа при различных техниках вертебропластики и кифопластики. Белая стрелка соответствует транспедикулярному доступу. Синей и красной стрелками обозначены, соответственно, экстрапедикулярный и унипедикулярный заднелатеральный доступы.
Концы стрелок соответствуют конечным точкам введения иглы, где начинают введение цемента.
Желтым овалом обозначено расположение полости, образованной при раздувании баллона при кифопластике.
б - Флюорограмма в прямой проекции при кифопластике или вертебропластике. Оба корня дуги располагаются между верхней и нижней замыкательными пластинками тела позвонка.
3. Транспедикулярный доступ. Использование транспедикулярного доступа на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника обычно включает следующие этапы:
а. Для определения расположения точки ввода иглы на коже выводится истинно прямая проекция тела позвонка, на которой замыкательные пластинки будут визуализироваться как единые линии, а корни дуги должны быть расположены между ними. Следующим этапом С-дуга переводится в косую проекцию, так чтобы визуализировать наиболее широкую и округлую часть корня дуги. В этой проекции точка введения иглы на кожу соответствует центру корня дуги.
б. После инфильтрации кожи раствором местного анестетика выполняют разрез кожи длиной 3 мм. Методом выбора при кифопластике является внутривенная седация с сохранением сознания пациента, мы используем с этой целью 50 мкг фентанила и 30 мг кеторолака в сочетании с 2-3 мг мидазолама (либо без него) внутривенно. При выраженном беспокойстве пациента операция может быть выполнена под общей анестезией. Для местной анестезии используются 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина.
в. Игла проводится через центр корня дуги с использованием техники «туннельного зрения» (т.е. когда игла проводится параллельно лучам рентгеновской трубки), при этом опасность перфорации иглой стенок корня дуги или замыкательных пластинок отсутствует.
г. Верификация траектории введения иглы осуществляется следующим образом:
- Уровень центра корня дуги: если конец иглы проецируется в области центральной части корня дуги в боковой проекции, необходимо оценить ее положение в прямой проекции — здесь он не должен выходить за пределы тени корня дуги. Если в прямой проекции конец иглы расположен слишком латерально, есть вероятность перфорации наружной стенки корня дуги, и адекватное введение баллона для кифопластики может оказаться невозможным. Если конец иглы располагается слишком медиально, есть вероятность перфорации внутренней стенки корня дуги и повреждения содержимого спинномозгового канала.
- Уровень задней покровной пластинки тела позвонка в боковой проекции: когда конец иглы в боковой проекции достигает уровня задней покровной пластинки тела позвонка, в прямой проекции он должен проецироваться сразу кнаружи от внутреннего края тени корня дуги. Если в прямой проекции конец иглы расположен слишком латерально, есть вероятность перфорации наружной стенки корня дуги, и адекватное введение баллона для кифопластики может оказаться невозможным. Если конец иглы располагается слишком медиально, есть вероятность перфорации внутренней стенки корня дуги и повреждения содержимого спинномозгового канала).
Схематичное изображение безопасной траектории введения иглы при унипедикулярной вертебропластике.
Во избежание экстравазации цемента в эпидуральное пространство конечной точкой введения иглы должна быть передняя четверть или треть тела позвонка на уровне его середины.
Самой ближайшей к срединной линии точкой введения иглы на коже служит точка, расположенная на линии, являющейся продолжением линии,
соединяющей переднюю треть или четверть тела позвонка с внутренней стенкой корня дуги (краснаялиния).
Наиболее отдаленной от срединной линии точкой введения иглы на коже служит точка, расположенная на линии, являющейся продолжением линии,
соединяющей переднюю треть или четверть тела позвонка с наружной стенкой корня дуги (синяя линия).
В большинстве случаев точка ввода на коже располагается между 1,5-2,5 педикулярными расстояниями (расстояние от срединной линии до центра корня дуги).
Три вертикальные линии (обозначены зеленым), параллельные срединной линии, соответствуют одному, двум и трем педикулярным расстояниям.
4. Экстрапедикулярный доступ. Экстрапедикулярный доступ обычно используется на уровне верхне- и среднегрудного отдела позвоночника. В отличие от транспедикулярного доступа точка введения иглы на коже располагается латеральней корня дуги, а траектория введения иглы направлена более медиально.
Техника выполнения доступа следующая:
а. Точка введения игла на коже выбирается латеральней проекции корня дуги — либо через поперечный отросток, либо на уровне реберно-поперечного сустава.
б. Игла проводится вдоль медиальной границы ребра до того момента, пока в прямой проекции конец иглы не достигнет наружной стенки корня дуги, а в боковой — задней покровной пластинки тела позвонка. Конец иглы не должен пересекать наружную стенку корня дуги в прямой проекции до того момента, пока в боковой он не достигнет задней покровной пластинки тела позвонка.
в. После того, как правильность расположения конца иглы будет подтверждена в прямой и боковой проекции, игла погружается глубже еще на 5 мм при кифопластике (описана ниже) или так, чтобы до переднего края тела позвонка оставалось 5 мм, при вертебропластике, после чего начинается введение цемента.
4. Введение и раздувание баллона (баллонная кифопластика). Введение и раздувание баллона выполняется следующим образом:
а. По игле в тело позвонка вводится направляющая спица, по которой в свою очередь устанавливают интродьюсер Osteo (Medtronis, Memphis, TN).
б. Конец интродьюсера вводится до уровня задней покровной пластинки тела позвонка, тогда как рабочие инструменты — сверло, баллон и устройство для заполнения тела позвонка цементом — проводятся глубже так, чтобы концы их не достигали передней границы тела позвонка около 5 мм.
в. Баллон раздувается раствором контраста до давления 50 psi.
Допустимое давление жидкости в баллоне для губчатой кости варьирует от 70 до 300 psi, 300 psi — это максимальное допустимое давление. Давление обычно возрастает до тех пор, пока внутрикостное пространство позволяет баллону расширяться. При постепенном восстановлении высоты тела позвонка давление в баллоне будет снижаться.
Введение иглы в тело позвонка:
А. Для определения расположения точки ввода иглы на коже выводится истинно прямая проекция тела позвонка,
на которой замыкательные пластинки будут визуализироваться как единые линии, а корни дуги должны быть расположены между ними.
Б. С-дуга переводится в косую проекцию, так чтобы визуализировалась наиболее широкая и округлая часть корня дуги.
В. Для сравнения показана боковая проекция тела позвонка и корней дуги.
4. Подготовка цемента и заполнение им полости в теле позвонка. Цемент, о котором пойдет речь (CMW1, DePuy, Blackpool, UK) представляет собой смесь 15 мл порошкообразного полиметиметакрилата (ПММА), 8-9 мл жидкого полиметилметакрилата и 3 мл сульфата бария. Факторы, влияющие на скорость полимеризации и затвердевания цемента, включают количество сульфата бария, объем жидкого компонента, время смешивания компонентов и температуру воздуха в помещении. Вне зависимости от времени полимеризации различных марок цемента консистенция его при введении всегда должна быть одинаковой.
а. В сформированную в результате раздувания баллона в теле позвонка полость должен вводиться цемент, имеющий вязкую пастообразную консистенцию. Ввиду значительной по сравнению с вертебропластикой вязкостью цемента в момент его введения вероятность экстравазации цемента при кифопластике ниже.
б. Введение цемента продолжается до тех пор, пока не будет заполнена вся сформированная в теле позвонка полость. Частота экстравазации цемента при вертебропластике относительно выше. Если появляются признаки экстравазации цемента в любую из вен, спинномозговой канал или межтеловое пространство, введение цемента прекращается.
в. По завершении введения цемента интродьюсер извлекается, осуществляется гемостаз путем прижатия точки введения иглы.
г. Цементный филлер удаляется только по истечении времени затвердевания цемента, которое зависит от типа используемого цемента.
Траектория введения иглы при использовании транспедикулярного доступа:
А. Прямая проекция. Б. Боковая проекция. В. Схема аксиальной проекции.
Символами вдоль траектории обозначены позиции конца иглы при различной глубине ее погружения: кружками обозначены точки ввода, ромбами—точки на границе корня дуги с телом позвонков, треугольниками — средняя часть тела позвонка.
Конец иглы в прямой проекции не должен пересекать внутреннюю границу корня дуги до тех пор, пока в боковой проекции он не окажется кпереди от задней покровной пластинки тела позвонка.
После того, как конец иглы минует заднюю покровную пластинку тела позвонка, игла погружается далее еще примерно на 5 мм.
В этот момент в прямой проекции конец иглы должен располагаться сразу медиальней внутренней границы корня дуги.
г) Послеоперационный уход:
- В течение ближайших двух часов после операции на период окончательной фиксации цемента пациентам показан строгий постельный режим с регулярным мониторингом показателей функции жизненно важных органов.
- Большинство пациентов могут быть выписаны из стационара в день операции.
- Рекомендуется постепенное возвращение к обычной повседневной активности и физиотерапия.
- Пациенты, которые не могли самостоятельно передвигаться в связи с выраженным болевым синдромом на фоне перелома позвонка, могут временно пользоваться вспомогательными средствами опоры — тростью или ходунками.
- Иммобилизация в послеоперационном периоде обычно не требуется.
А. В боковой проекции конец иглы должен быть расположен в центральной точке диаметра корня дуги (синяя линия).
Б и В. В прямой проекции конец иглы должен занимать центральное положение относительно границ тени корня дуги.
Если в прямой проекции конец иглы расположен слишком латерально (1), есть вероятность перфорации наружной стенки корня дуги, и адекватное введение баллона для кифопластики может оказаться невозможным.
Если конец иглы располагается слишком медиально (2), есть вероятность перфорации внутренней стенки корня дуги и повреждения содержимого спинномозгового канала (Б и В).
Когда конец иглы в боковой проекции достигает задней покровной пластинки позвонка (красная линия),
в прямой проекции он должен располагаться сразу кнаружи от внутренней границы корня дуги, только после этого игла медленно продвигается в тело позвонка (А).
На схеме черной линией показано правильное расположение иглы в тот момент, когда конец иглы в боковой проекции достигает задней покровной пластинки позвонка.
Если в прямой проекции конец иглы расположен слишком латерально (1), есть вероятность перфорации наружной стенки корня дуги, и адекватное введение баллона для кифопластики может оказаться невозможным.
Если конец иглы располагается слишком медиально (2), есть вероятность перфорации внутренней стенки корня дуги и повреждения содержимого спинномозгового канала (Б и В).
Траектория введения иглы при использовании экстрапедикулярного доступа:
А. Прямая проекция. Б. Боковая проекция. В. Схема аксиальной проекции.
Кружками обозначены точки ввода, ромбами—точки на границе корня дуги с телом позвонков, треугольниками—средняя часть тела позвонка.
Последовательность введения в тело позвонка баллона.
A-В: По игле в тело позвонка вводится направляющая спица, по которой в свою очередь устанавливает интродьюсер Osteo.
Г-Е: Конец интродьюсера вводится до уровня задней покровной пластинки тела позвонка, тогда как рабочий инструмент проводится глубже так, чтобы конец его не достигал передней границы тела позвонка около 5 мм.
Ж и З. После удаления стилета по рабочей канюле в тело позвонка вводится раздуваемый баллон.
И. Баллон раздувается раствором контраста до давления 50 psi.
Раздувание баллона. На флюорограммах в боковой (А) и прямой (Б) проекциях видны баллоны, заполненные раствором контраста.
Консистенция цемента перед его введением при вертебропластике (слева) и кифопластике (справа).
Заполнение полости в теле позвонка цементом. В сформированную в результате раздувания баллона в теле позвонка полость должен вводиться цемент, имеющий вязкую пастообразную консистенцию.
А. Введение цемента с помощью цементного филлера продолжается до тех пор, пока не будет заполнена вся сформированная в теле позвонка полость (Б и В). При появлении признаков экстравазации введение цемента прекращается (Г).
Проба с контрастом для оценки вероятности экстравазации в венозную систему или эпидуральное пространство.
Перед введением цемента оцените вероятность его экстравазации в венозную систему (А) или в эпидуральное пространство (Б) в боковой проекции.
В. Схематичное расположение путей экстравазации цемента.
А. На флюорограмме в боковой проекции выявлено повреждение верхней замыкательной пластинки тела позвонка.
Б. Введение костного цемента возможно только с левой стороны.
Неравномерное раздувание баллонов с обеих сторон.
Во многих случаях баллоны в теле поврежденного позвонка раздуваются неравномерно, в данном случае это произошло в области верхней замыкательной пластинки позвонка.
На рентгенограммах в боковой (А) и прямой Б) проекциях видно, что произошла экстравазация цемента через верхнюю замыкательную пластинку.
