Техника операции заднего спондилосинтеза шейного отдела винтами через боковые массы позвонков
В начале 90-х активно обсуждался вопрос о более жесткой фиксации шейного отдела с помощью винтов, проведенных через боковые массы и укрепленных пластинами.
а) Показания для спондилосинтеза шейного отдела позвоночника через боковые массы позвонков:
- Прогрессирующая симптоматика миелопатии шейного отдела, требующая декомпрессии и фиксации.
- Нестабильность шейного отдела позвоночника, определяемая на боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночника или при необходимости стабилизации из заднего доступа, после выполненной декомпрессии.
- Нестабильность шейного отдела позвоночника по ятрогенным причинам, вызыванная травмой, новообразованием или воспалением с сохранением латеральных масс позвонка.
б) Противопоказания:
- Нестабильность шейного отдела позвоночника с разрушением латеральных масс позвонка.
в) Техника операции спондилосинтеза шейного отдела позвоночника через боковые массы позвонков. Латеральные массы используются при фиксации позвонков с С3 по С6, а транспедикулярная фиксация у С2 и С7. Транспедикулярная фиксация в С7 используется по причине анатомического истончения латеральных масс у этого позвонка.
1. Оперативный доступ. Срединным разрезом по задней поверхности шеи выполняется доступ к глубокой фасции. Фасция и выйная связка отделяются от поверхностных мягких тканей. Последние отсепаровываются в стороны на небольшое расстояние от центра. Фасция рассекается над возвышением остистого отростка с помощью каутера и в дальнейшем разрез выполняется вдоль отростка и пластинки позвонка субпериостально.
Необходимо проявлять осторожность, защищая мягкие ткани, расположенные над фасетками суставных поверхностей вплоть до выполнения доступа в полном объеме и обнажения необходимого уровня декомпрессии. Это помогает сохранить стабильность и уменьшает степень склерозирования на участках, не задействованных в операции. Тщательное отслоение тканей необходимо для определения меток расположения инструментария и обеспечивает необходимую площадь для остеосинтеза.
Приготовление ложа для расположения импланта также важно для создания адекватного остеосинтеза, что значительно может повлиять на исход операции. Суставные фасетки и мягкие ткани необходимо иссечь, а с задней поверхности кости удалить компактный слой с помощью трехмиллиметрового шейвера или с помощью кюретки. Определить точки ввода винта и направление вектора его введения легче на свободной от лишних тканей кости.
2. Определение точки введения и направления винта. Для безопасного введения винта в латеральные массы позвонка необходим адекватный доступ по задней поверхности латеральных масс. Латеральные массы имеют четыре стороны. Верхняя и нижняя определяются как суставные поверхности с выше- и нижележащими позвонками. Медиальный край представляет собой слабовыраженный паз в месте соединения пластинки дуги позвонка и латеральной массы, латеральный край можно пропальпировать. После определения всех четырех краев выполняется введение винтов.
Для этого предложено несколько вариантов, которые описывают точку введения винта и его траекторию, позволяющую минимизировать риск ятрогенных повреждений нервного корешка или позвоночной артерии.
В случае доступа по Roy-Camille точкой введения является вершина задней поверхности латеральной массы или центральная точка пересечения линий, которые делят площадку латеральной массы на латеральную/медиальную и го-ловную/хвостовую. Траектория введения в сагиттальной плоскости проходит под прямым углом, а в горизонтальной плоскости под углом 10° в латеральном направлении. Как сказано ранее данный метод существенно снижает риск повреждения нервного корешка, но риск повреждения позвоночной артерии и повреждение нижней суставной фасетки остается высоким.
Тем, кто предпочитает эту технику, необходимо знать, что в связи с возможным повреждения суставной фасетки подлежащего позвонка в нижнешейном отделе ее использование неоправданно.
Согласно методу Magerl точка введения винта находится на один миллиметр медиальнее и на 1-2 мм краниальнее центра латеральной массы с траекторией проведения винта в сагиттальной плоскости параллельно верхней суставной фасетке (примерно 30° в сторону головного конца) и 25° в латеральном направлении. В этом случае минимизирован риск повреждения позвоночной артерии и суставной фасетки, но высок риск повреждения спинномозгового нерва бикортикальным винтом. Ал et al. предложили технику сочетающую достоинства обеих вышеописанных методик, основываясь на анатомических предпосылках авторы предположили, что наиболее безопасным местом расположения бикортикального винта будет верхне-латеральное исключающее повреждение нерва.
Эти авторы предложили местом введения считать точку, расположенную на 1 мм медиальнее центра латеральной массы, а траекторию проведения винта располагать в сагиттальной плоскости на 15° в краниальном направлении, а в горизонтальной плоскости на 30° в латеральном направлении.
Методика Anderson предполагает введение винта в точку на 1 мм медиальнее центра латеральной массы с траекторией введения под углом 10° в латеральную сторону и 30-40° в краниальном направлении. Методика Anderson напоминает методику Magerl за исключением начальной точки введения винта (у Anderson она расположена менее медиально, а траектория менее латерально). Это делает ее более легкой для исполнения при невозможности обеспечить необходимое операционное поле и выраженном остистом отростке.
3. Проведение винтов. Отмечают центр латеральных масс, затем 3-мм шейвером наносят предварительную отверстие, расположенное на 1 мм медиальнее центра латеральной массы. Рассверливают канал длиной 12 мм с периодическими остановками. Такая тактика позволяет использовать 14-ти миллиметровые винты под отверстия для позвонков от С4 до С6. Для позвонков С3 и С7 глубина канала составляет 10 мм. Мы предпочитаем использовать монокортикальные винты во избежание повреждения нервного корешка, однако би-кортикальные винты улучшают сопротивление нагрузкам на 20%, но увеличивают риск повреждения нерва.
Такого вида винты необходимо использовать при остеопорозе позвонка с незначительной возможностью зацепиться крючком, при нестабильности позвоночника, несостоятельности передней колонны и сниженной способности к осевой нагрузке на шейный отдел. Чтобы установить би-кортикальный винт сверлить необходимо с остановками, постепенно продвигаясь вперед, и при этом пальпировать противоположную кортикальную пластинку. Во избежание срыва резьбы необходимо полностью погружать винт.
Использование полиаксиальных винтов позволяет произвольно, но незначительно позиционировать головку. В свою очередь это способствует более легкому маневрированию при установке стержня. В первую очередь устанавливаются проксимальный и дистальный винты, затем промежуточные. Это позволяет лучше адаптировать стержень.
4. Позвоночная артерия. Позвоночная артерия берет начало из подключичной артерии, входит через отверстие в поперечном отростке С6 и поднимается вверх, проходя через все отверстия в поперечных отростках. В горизонтальной плоскости артерия располагается спереди от латеральной массы, но отделена от нее спинномозговым нервом. Она не подвержена риску повреждения, если винт направлен в латеральную от сагиттальной плоскости сторону.
5. Закрытие раны. Устанавливаются один или два дренажа на пластинку дуги позвонка или на открытую поверхность нерва. Раны послойно ушивается.
г) Осложнения спондилосинтеза шейного отдела позвоночника через боковые массы позвонков:
- Перелом латеральной массы.
- Повреждение спинномозгового нерва как результат внедрения в его структуру из-за слишком длинного винта.
- Повреждение позвоночной артерии (редко).
- Ложный сустав.
- Выпадение винта, нестабильность конструкции.
Чтобы избежать осложнений, необходимо тщательно планировать операцию и совершенствовать операционные навыки. Кровотечение может быть остановлено с помощью аккуратного использования биполярного каутера и аппликацией воска на кость. Правильное удаление мягких тканей с поверхности кости и суставного хряща с фасеток является залогом успешного и прочного соединения костного массива и предотвращения формирования ложного сустава. Импланты лучше всего фиксировать перед проведением декомпрессии за счет ламинэктомии, потому что морфология задней колонны остается сохранной в более правильном положении до удаления пластинки дуги позвонка.
Топографическое отношение латеральных масс, позвоночной артерии и нервных корешков спинного мозга.
Позвоночная артерия находится спереди от латеральных масс и отделена от них спинномозговым нервом.
