МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника операции при переломе поясничного отдела позвоночника

а) Выбор хирургического доступа при переломе поясничного позвонка. Существует целый ряд факторов, которые могут оказать влияние на выбор оптимального хирургического доступа. Пациенты с невысоким индексом массы тела в этом отношении проще: их легко можно оперировать с использованием любого необходимого доступа из положения на спине, на боку или на животе. Влияние на выбор подходящего доступа могут оказать другие, сочетанные с травмой позвоночника, повреждения: открытая брюшная полость после диагностической лапаротомии, аппараты наружной фиксации на верхних и нижних конечностях, травма легких.

В условиях острой травмы и нестабильного повреждения позвоночника наиболее безопасно будет оставить пациента в положении лежа на спине и использовать передний доступ. Однако следует отметить, что передняя стабилизация позвоночника чаще применяется как дополнение к задней и редко выполняется в первую очередь. Использование заднего доступа требует поворота пациента в положение на животе и использование хирургического стола Уилсона или Джексона.

Иногда имеющиеся у пациента сопутствующие повреждения делают его укладку на операционном столе весьма непростым мероприятием. Сочетанные повреждения тазобедренного сустава, таза и длинных костей конечностей могут внести в этот процесс весьма значимые коррективы.

Планировать операцию с учетом всех возможных нюансов необходимо и у пациентов, которым ранее уже выполнялись вмешательства на позвоночнике. У некоторых из них могут иметься металлоконструкции, которые, возможно, потребуется удалить или увеличить их протяженность. Все описанные факторы играют важную роль в процессе принятия решения о выборе оптимального доступа для хирургического лечения травмы позвоночника.

б) Привлечение на этап доступа хирургов смежных специальностей. При планировании операций на поясничном или пояснично-крестцовом отделах из переднего доступа многие хирурги на этап, собственно, доступа считают необходимым приглашать коллег других специальностей — сосудистых или общих хирургов, для которых эти доступы являются более знакомыми. Одними из осложнений, которые могут случиться при операциях из переднего доступа, являются повреждения нижнего отдела аорты, общих подвздошных сосудов, нижней полой вены, подвздошно-поясничной вены или срединной крестцовой артерии. Бифуркация аорты обычно располагается на уровне тела L4 позвонка, однако при сакрализации L5 позвонка или люмбализации S1 позвонка возможны варианты.

Согласно ряду исследований, лишь у 67-84% пациентов бифуркация аорты располагается на этом «стандартном» уровне. Уровень, на котором формируется нижняя пола вена, а также расположение остальных крупных сосудов по отношению к телам позвонков могут варьировать тоже." Согласно литературным данным, интраоперационные травмы венозных стволов наблюдаются с частотой 2,9-15,6%, тогда как повреждения артерий встречаются менее часто. Риск возникновения подобных осложнений выше, если у пациента ранее уже выполнялись операции на сосудах и органах брюшной полости, а также в условиях существующего инфекционно-воспалительного процесса, спондилолистеза и при наличии значительных остеофитов тел позвонков. Для минимизации этого риска необходимо очень тщательное предоперационное обследование пациента и соответствующая подготовка к операции.

Источником проблем может также стать интраоперационное повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Одними из описанных, пусть и редких, осложнений вмешательств из переднего доступа являются повреждения кишечника и мочевого пузыря. Повреждение симпатического сплетения может стать причиной развития ретроградной эякуляции, частота которой возможно выше при использовании трансперитонеального доступа по сравнению с забрюшинным.

Ввиду всего множества факторов участие хирурга смежной специальности при передних вмешательствах на позвоночнике не лишено здравого смысла. В литературе, однако, нет однозначных данных, подтверждающих разницу в кратко- или долгосрочной заболеваемости и смертности среди пациентов, для участия в операции у которых приглашались (или не приглашались) хирурги смежных специальностей. Во многих исследованиях показано, что результаты в руках опытных спинальных хирургов примерно одинаковые.

в) Дополнительное обеспечение хирургического вмешательства:

1. Флюороскопия и навигация. В дополнение к нейромониторингу и адекватной преди послеоперационной лучевой диагностике существует такой набирающий все большую популярность и порой весьма нелишний метод, как интраоперационная навигация. Он заключается в использовании на определенных этапах операции для выполнения определенных хирургических приемов различных анатомических и хирургических ориентиров, что теоретически позволяет сократить время работы под ионизирующим излучением, снизить, стоимость затрат на операцию со стороны учреждения и самого хирурга, а также, возможно, уменьшить и продолжительность вмешательства. Относительно недавно в хирургии позвоночника начали применяться такие методы рентгенологического контроля, как трехмерная (3D) флюороскопия и интраоперационная компьютерная томография.

3D флюороскопия, согласно имеющимся в литературе данным, обладают большей точностью передачи информации по сравнению с обычным двухмерным (2D) исследованием. Интраоперационная КТ в свою очередь более эффективна в отношении выбора траектории введения педикулярных винтов по сравнению с 2D и 3D флюороскопией, что особенно может быть актуально при операциях на позвоночниках с патологически измененной конфигурацией, например, вследствие ранее перенесенных травм, а также при переломах поясничных позвонков. В ряде публикацией говорилось об уменьшении частоты осложнений при использовании интраоперационной навигации, хотя публикации эти касались в основном грудного отдела позвоночника.

2. Нейромониторинг. При операциях на верхнепоясничном отделе позвоночника, т.е. выше уровня конского хвоста не лишним будет использование таких вспомогательных методик контроля, как нейромониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), моторных вызванных потенциалов (МВП) и электромиографии (ЭМГ). На сегодняшний день пока нет единого мнения относительно эффективности применения мониторинга ССВП для контроля функции конского хвоста и корешков спинного мозга в процессе установки задних стабилизирующих конструкций. Ниже уровня L2 для хирурга доступны лишь мониторинг ССВП и ЭМГ. Если в ходе операции планируется мониторинг МВП, то анестезиологи должны исключить использование в ходе анестезии миорелаксантов, что в свою очередь может затруднить мобилизацию мышц по ходу доступа, особенно у физически крупных пациентов.

г) Выбор хирургического доступа при переломе верхних поясничных позвонков - L1, L2, L3:

1. Задний доступ. Переломы L1 и L2 позвонков можно стабилизировать с использованием одного только заднего доступа с помощью транспедикулярного фиксатора. При нестабильных переломах позвонков при условии сохранения формы тела позвонка и оси позвоночника в целом задняя стабилизация позвоночника позволяет создать условия для консолидации перелома. Если же при использовании данного метода формируется кифотическая деформация на уровне перелома либо консолидации не наступает, возможно ревизионное вмешательство на поврежденном сегменте с использованием уже бокового доступа.

Пациента укладывают в положение на животе и в этом положении записывают базовые показатели нейромониторинга. Для операции используют раму Уилсона или операционный стол Джексона, под таз, бедра, голени и стопы подкладывают подушки. Подушки должны быть подложены под все участки тела, так или иначе подвергающиеся давлению. Только по завершении укладки настраивают и калибруют систему нейромониторинга. Чтобы убедиться в правильности укладки пациента и восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений в позвоночнике, выполняют рентгенологическое исследование или прибегают к использованию системы интраоперационной навигации. Это необходимо выполнить до того, как будет сделан разрез.

Разрез выполняется по срединной линии позвоночника, паравертебральные ткани отделяются от задних элементов позвонков с помощью электроножа, элеватора Кобба и марлевого тупфера и мобилизуются до поперечных отростков позвонков. Адекватность выполненного доступа оценивают флюороскопически, после чего в точках предполагаемого введения педикулярных винтов высокоскоростным бором формируют небольшие отверстия. В правильности выбранных точек и начальной траектории их введения можно убедиться, установив в них рентгенпозитивные маркеры. На уровне поясничного отдела позвоночника точки введения винтов находятся медиальней и выше оснований поперечных отростков каждого позвонка. На нижнегрудном уровне эти точки располагаются в области нижненаружного квадранта верхнего суставного отростка каждого позвонка.

В выбранной точке в корень дуги вводится изогнутый педикулярный зонд, с помощью которого формируется канал для винта необходимой глубины. Целостность стенок сформированного канала во всех четырех направлениях можно проверить с помощью пуговчатого зонда. Далее в сформированном канале с помощью метчика формируется резьба и вновь с помощью зонда проверяется целостность стенок канала. Наконец в подготовленный вышеописанным образом канал вводится винт, правильность установки которого подтверждается флюороскопически.

В поврежденный позвонок также можно вводить винты, однако возможно это далеко не всегда. Так, например, если имеет месте перелом корня дуги, то вводить в такой корень винт нужно с большой осторожностью, поскольку в подобной ситуации существует риск смещения фрагментов и сдавления ими окружающих образований — дурального мешка медиально и корешков спинного мозга в межпозвонковых отверстиях. Если хирургу не удается ввести винты на смежных с переломом уровнях, то протяженность конструкции следует продлить еще выше или ниже, либо прибегнуть к использованию ламинарных крючков или винтов.

После установки всех педикулярных винтов определяют, необходима ли декомпрессия и насколько широкой она должна быть. При переломах, требующих декомпрессии позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, можно прибегнуть к использованию одной или нескольких из следующих методик:

1. При значительном смещении костных фрагментов в позвоночный канал, но при сохранении целостности задней продольной связки (по данным МРТ) аккуратная дистракция позвонков на транспедикулярном фиксаторе посредством лигаментотаксиса позволит в той или иной степени устранить стеноз позвоночного канала. Однако избыточная дистракция может привести к еще большему повреждению капсульно-связочного аппарата дугоотростчатых суставов и еще большей дестабилизации позвоночника, увеличивая одновременно нагрузку на поврежденные передние элементы позвонка.

2. Вторым вариантом задней декомпрессии позвоночного канала является ляминэктомия на нескольких уровнях, при выполнении которой следует избегать формирования эффекта тетивы, когда вследствие дистракции натягивающийся спинной мозг (особенно это актуально, если операция выполняется на уровне его конуса) будет смещаться назад.

3. Наконец, еще одним вариантом является транспедикулярная декомпрессия, которая выполняется следующим образом:

- После выделения задних элементов позвоночника и введения винтов на всех необходимых уровнях, за исключением уровня перелома, на этом уровне выполняется ляминэктомия. Последнюю выполняют с помощью высокоскоростного бора или остеотома, которыми полностью резецируют суставные отростки поврежденного позвонка с одной или обеих сторон.

- Затем, когда станут видны корни дуги позвонка, их полностью резецируют кусачками Лекселла или высокоскоростным бором, что позволяет получить доступ к передним отделам позвоночного канала.

- Между дуральным мешком и задней продольной связкой помещают рабочую часть кюретки Эпштейна и импактируют с помощью нее и молотка смещенные в полость канала костные фрагменты. Убедиться в адекватности выполненной декомпрессии можно с помощью дурального диссектора или диссектора Пенфилда № 4, которыми можно пропальпировать переднюю стенку позвоночного канала по завершении декомпрессии.

- По достижении адекватной декомпрессии педикулярные винты соединяют стержнями, которые предварительно моделируют, стержни блокируют установочными винтами. Если на уровне перелома выполнялась ляминэктомия, то для увеличения прочности конструкции и предотвращения формирования эффекта «параллелограмма» соединительные стержни транспедикулярного фиксатора лучше всего дополнительно стабилизировать поперечным коннектором.

При использовании одного только заднего доступа весьма важным моментом становится выбор дизайна и протяженности используемой конструкции. Задний спондилодез и спондилосинтез позволяют восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в поврежденных сегментах позвоночника, однако они одновременно могут стать причиной перегрузки смежных уровней, что в конечном итоге приведет к формированию деформаций уже здесь (синдром плоской спины, локальная кифотическая деформация на смежном уровне). Протяженность конструкции следует выбирать так, чтобы она не оканчивалась на уровне переходных позвонков или на каком-либо другом уровне, где она станет причиной перегрузки тех или иных сегментов позвоночника (например, на вершине кифотической дуги искривления, краниально на уровне Т12 и каудально на уровне L1, на уровне поврежденных позвонков, не нуждающихся в хирургической стабилизации).

Передний забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника
а - Проекция дисков поясничного отдела позвоночника относительно поверхностных ориентиров передней брюшной стенки.
б - Парамедианный доступ, демонстрирующий анатомию всех мышц передней брюшной стенки.
Передний забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника
а - После отведения поясничной мышцы становится виден симпатический ствол, расположенный на боковой поверхности тел поясничных позвонков.
б - Анатомия венозной системы на уровне поясничного отдела позвоночника.
Бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5.
Восходящая поясничная вена в данном случае с обеих сторон берет начало от общей подвздошной вены.
На уровне диска L5-S1 располагается срединная крестцовая вена. (Подвздошно-поясничная вена не показана).

2. Задний доступ и стабилизация передней колонны. Еще одним вариантом использования заднего доступа является его использование с целью стабилизации передней колонны позвоночного столба посредством транспедикулярной корпорэктомии. Здесь, однако, следует отметить, что если на грудном уровне при выполнении подобного вмешательства корешками спинного мозга при необходимости можно пожертвовать, то на поясничном уровне этого делать нельзя. На уровне верхних поясничных позвонков также необходимо соблюдать осторожность при установке межтелового импланта, поскольку излишне грубые или неосторожные манипуляции при его установке могут привести к повреждению конуса спинного мозга.

3. Боковой забрюшинный доступ. Операции по поводу взрывных переломов L1-L4 позвонков могут выполняться с использованием бокового забрюшинного доступа. Ввиду анатомических особенностей (расположение печени и нижней полой вены) предпочтение обычно отдают левостороннему доступу. Ввиду близости общих подвздошных сосудов, вмешательства на L4 и L5 позвонках из этого доступа достаточно сложны.

Пациента укладывают на плоский операционный стол на правый бок, под все подвергающиеся давлению части тела подкладывают мягкие подушки. До укладки и сразу после регистрируют базовые показатели нейромониторинга, что таким образом позволяет убедиться в стабильности сигналов.

Для доступа к L1 и L2 позвонкам разрез выполняют непосредственно по ходу соответствующих ребер (10,11 или 12-е). Одно из ребер выделяется поднадкостнично и резецируется, выполняется вход в плевральную полость. В передней части доступа идентифицируют брюшину, которую тупо отслаивают от нижней поверхности диафрагмы. Забрюшинная клетчатка разделяется с помощью ножниц Метценбаума или пальцем. Диафрагма отсекается вблизи зоны своего прикрепления к ребрам и позвоночнику, при этом края ее разреза можно пометить провизорными швами, которые по окончании основного этапа операции можно использовать для восстановления диафрагмы. После мобилизации устанавливают самофиксирующиеся ретракторы.

В глубине доступа идентифицируют поясничную мышцу, которую затем разделяют по ходу ее волокон, делать это необходимо аккуратно, дабы не повредить расположенный на поверхности мышцы бедренно-половой нерв и лежащие в глубине сегментарные сосуды. Мобилизовать мышцу необходимо на достаточном протяжении, обеспечивающем доступ к телу поврежденного позвонка, смежным межпозвонковым дискам и прилежащим участкам тел смежных позвонков. Следующим этапом в первую очередь удаляются смежные с поврежденным позвонком межпозвонковые диски, края поврежденного позвонка при этом следует пока сохранить. Фиброзное кольцо диска отсекается от смежных замыкательных пластинок скальпелем № 15 с длинной рукояткой, после чего все содержимое межпозвонкового пространства удаляется с помощью кусачек Керрисона или питуитарных кусачек.

После удаления дисков с помощью больших питуитарных кусачек, ложек и бора резецируют тело поврежденного позвонка, оставляя при этом переднюю и заднюю покровные пластинки, служащие защитой для аорты и позвоночного канала. Выстоящие в позвоночный канал фрагменты тела позвонка необходимо аккуратно выделить и удалить. Все удаленное костное вещество сохраняется и используется в последующем в качестве пластического материала.

Подготовленное описанным образом межпозвонковое пространство готово для установки межтелового импланта. В качестве таких имплантов используют телескопические кейджи, модульные кейджи и титановые сетчатые кейджи. Другими вариантами могут быть опорные костные трансплантаты из малоберцовой или большеберцовой аллокости. При установке имплантов, особенно телескопических кейджей необходимо стараться не пере-растянуть поврежденный сегмент. Этот этап операции необходимо выполнять иод флюороскопическим контролем в боковой проекции. Завершающим этапом является стабилизация сегмента тем или иным видом фиксатора, конструкция которого обычно состоит из пластины и винтов или винтов и стержней. Флюороскопический контроль также используют для оценки адекватности длины вводимых винтов.

д) >Задний доступ при переломе нижних поясничных позвонков - L4, L5. Задний доступ при переломах L4 и L5 позвонков может использоваться для стабилизации как только задней колонны, так и одновременно задней и передней колонны позвоночного столба. При переломах нижних поясничных позвонков еще на этапе предоперационного планирования необходимо подумать о продолжении стабилизирующей конструкции на кости таза или крестец.

При нестабильных переломах с минимальным разрушением передней опорной колонны и минимальной угловой деформацией поврежденный сегмент можно стабилизировать с использованием одного только заднего доступа. При наличии кифотической деформации, значительном снижении высоты тела поврежденного позвонка или при трехколонных повреждениях необходимая стабильность может быть обеспечена только за счет стабилизации и задних, и передних отделов позвоночника.

При наличии у пациента неврологического дефицита, который можно увязать с характером имеющихся повреждений, на любом заинтересованном уровне должна быть выполнена широкая ляминэктомия и фораминотомия.

Задний доступ к поясничному отделу позвоночника
а - Рентгенограмма в боковой проекции с меткой (спинальная игла, отмечена звездочкой).
б - Поверхностные ориентиры на уровне поясничного отдела позвоночника.
в - Паравертебральные мышцы на МР-томограмме:
IL — подвздошно-реберная мышца, LO — длиннейшая мышца спины, MU — многораздельная мышца.

е) Техника операции при переломе поясничного позвонка. В положении пациента на спине регистрируются базовые показатели нейромониторинга, после чего пациента укладывают на живот. Используется рентгенпрозрачный операционный стол. Под все выступающие части тела подкладывают мягкие подушки, по завершении укладки вновь регистрируют показатели нейромониторинга.

Разрез кожи выполняется вдоль линии остистых отростков, паравертебральные ткани мобилизуют поднадкостнично, как было описано выше. После обнажения на достаточном протяжении всех необходимых задних элементов позвоночного столба выполняется флюороскопический контроль, призванный еще раз подтвердить, что мы находимся там, где необходимо. С помощью высокоскоростного бора формируются точки введения педикулярных винтов и на всех необходимых уровнях вводятся эти винты. Методика их введения описана выше. Если необходимо введение винтов и в крестец, то точки введения этих винтов выбирают в области боковых масс крестца сразу кнаружи от суставных отростков S1 позвонка.

Следующим этапом выполняется декомпрессия позвоночного канала, если, конечно, она необходима. Далее педикулярные винты соединяют соответствующим образом отмоделированными стержнями, и конструкция стабилизируется.

Переломы нижних поясничных позвонков могут потребовать увеличения протяженности конструкции с включением сюда крестца или подвздошных костей. Биомеханические аспекты таких протяженных конструкций обсуждаются ниже в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта.

ж) Интраоперационные осложнения. Профилактика и лечение осложнений — ключевой момент, позволяющий уменьшить число неудовлетворительных исходов лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга. В настоящее время значительно чаще, чем в прошлом, стали применяться системы нейромониторинга, особенно при операциях на шейном и грудном отделах. Изменение показателей мониторинга ССВП или МВП во время операции требует немедленного выяснения причин этих изменений, причем участвовать в этом должен не только техник, ответственный за нейромониторинг, но и хирург с анестезиологом.

В ходе репозиции перелома или вправления вывиха позвонка в переднем отделе эпидурального пространства может сформироваться эпидуральная гематома, которая может стать причиной изменения показателей мониторинга МВП и потребовать немедленной диагностической ляминэктомии. Показатели мониторинга также довольно чувствительны к изменениям среднего артериального давления (САД) и весьма заметно колеблются в ходе операции вместе с колебаниями САД. ЭМГ-мониторинг может использоваться для контроля подготовки и введения педикулярных винтов — при перфорации метчиком или винтом внутренней или нижней стенки корня дуги и раздражении расположенных здесь образований будут наблюдаться колебания показателей ЭМГ.

Показатели нейромониторинга будут меняться и при сосудистых нарушениях: например, при избыточном натяжении или сдавлении подвздошной артерии при осуществлении доступа для переднего межтелового спондилодеза изменения ССВП будут ограничены стороной, кровоснабжение которой в результате такого сдавления артерии страдает.

з) Послеоперационное ведение и реабилитация после операции по поводу перелома поясничного отдела позвоночника. В раннем послеоперационном периоде ключевым аспектом, необходимым для поддержания желания пациента поскорее встать на ноги, является адекватное обезболивание. Немаловажными вспомогательными мероприятиями в раннем послеоперационном периоде являются также физиотерапия, трудотерапия и, собственно, реабилитация. Вопрос о необходимости применения после операции наружных фиксирующих устройств не имеет однозначного ответа. Некоторые хирурги считают, что какой-либо дополнительной стабилизации такие устройства обеспечить не могут и, соответственно, их не назначают.

Другие приписывают им роль дополнительного стабилизатора, позволяющего к тому же пациентам чувствовать себя более комфортно, а также используют их с дисциплинирующей целью, призванной напомнить пациенту об ограничениях, которых ему необходимо придерживаться.

и) Заключение. Травматические переломы поясничного отдела позвоночника характеризуются уникальными, присущими только им рентгенологическими особенностями, клинической, в т.ч. неврологической, и анатомической картинами, что в значительной мере отличает их от дегенеративных или длительно существующих деформаций позвоночника. Необходимость в хирургическом лечении и время его проведения целиком основываются на концепции стабильности позвоночника, тогда как при выборе метода операции необходимо учитывать и множество других аспектов, в т.ч. возможность поворота пациента на живот, другие повреждения, наличие на конечностях аппаратов наружной фиксации и т.п.

Ключевыми моментами при выборе конкретного из описанных ранее доступов являются механизм и характер имеющегося повреждения позвоночника. В заключение хотим отметить, что при операциях на этом отделе позвоночника хирург может встретиться с самыми различными проблемами, однако при наличии соответствующего багажа знаний, навыков и технического обеспечения все они вполне преодолимы.

Перелом поясничного отдела позвоночника
1. Выполняется ляминэктомия, заключающаяся в удалении всех задних элементов позвонка, в т. ч. суставных отростков с обеих сторон (А, вид сбоку; Б, вид сверху) и корней дуги до мест сочленения их с телом позвонка.
2. Удаляются выше- и нижележащий смежные с поврежденным позвонком межпозвонковые диски.
3. Корпорэктомия выполняется с помощью высокоскоростного бора с головчатой рабочей частью, который вводят в тело позвонка по направлению корней дуги (А, вид сбоку; Б, вид сверху).
4. На завершающем этапе корпорэктомии можно воспользоваться ложками Эпштейна.
5. По завершении корпорэктомии в подготовленное межпозвонковое пространство устанавливается опорный костный трансплантат или кейдж.
Перелом поясничного отдела позвоночника
Контрольные рентгенограммы после задней транспедикулярной корпорэктомии L2-L3 с замещением тел этих позвонков телескопическим кейджем.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника при спондилите, опухоли"

Оглавление темы "Хирургия перелома поясничного отдела позвоночника.":
  1. Показания для операции при переломе поясничного отдела позвоночника
  2. Техника операции при переломе поясничного отдела позвоночника
  3. Техника декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника при спондилите, опухоли
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.