Техника декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника при спондилите, опухоли
Хирургическое лечение опухолевых и инфекционных поражений поясничного отдела позвоночника включает достаточно тщательное предоперационное планирование, целью которого является как отбор пациентов на тот или иной тип вмешательства, так и выбор самого вмешательства. Несмотря на наличие большого числа подходов к выбору критериев отбора, вариантов предоперационного обследования, вспомогательных методов лечения, выбор хирургического доступа для лечения инфекционных и опухолевых поражений поясничного отдела позвоночника зачастую основывается на одних и тех же принципах.
Инфекционные поражения поясничного отдела позвоночника чаще являются нехирургическими заболеваниями. Пациенты со спондилитами и/или дисцитами нередко хорошо реагируют на консервативную терапию антибактериальными препаратами. Если характер бактериальной флоры неизвестен, проводят бактериологическое исследование различных сред организма, при отрицательных результатах, выполняется биопсия под контролем компьютерной томографии, результаты которой зачастую позволяют исключить необходимость открытого хирургического вмешательства. Среди показаний к хирургическому вмешательству выделяют:
1) компрессию конуса спинного мозга или корешков с неврологической симптоматикой,
2) вовлечение в патологический процесс по меньшей мере двух колонн позвоночного столба,
3) выраженная (>25°) кифотическая деформация,
4) неэффективность проводимого консервативного лечения и рентгенологические признаки прогрессирования местного патологического процесса,
5) невозможность выделить возбудителя заболевания и
6) выраженный болевой синдром, вызванный механической нестабильностью пораженного сегмента или вследствие существующего инфекционного процесса.
Все опухолевые поражения поясничного отдела позвоночника можно разделить на две группы: первичные опухоли и вторичные (метастатические) поражения. Чаще всего наблюдается метастатическое поражение поясничного отдела позвоночника, хотя опять же большая часть клинически значимых метастазов связана с поражением грудного отдела позвоночника. Большинство метастазов в позвоночник локализуются в телах позвонков, лишь изредка можно наблюдать изолированное метастатическое поражение задних элементов позвонка. Наиболее распространенными источниками метастазов в позвоночник являются злокачественные новообразования легких, молочной железы и предстательной железы.
Другими причинами вторичного опухолевого поражения позвоночника могут быть лимфома, почечноклеточный рак и множественная миелома. Хирургическое лечение показано пациентам с прогрессирующим на фоне опухолевого поражения неврологическим дефицитом, нестабильностью позвоночника и выраженной его деформацией. Также операция может быть показана при неизвестной природе опухоли либо если природа опухоли известна, но опухоль является резистентной к лучевой терапии.
Операции при метастатических поражениях позвоночника зачастую имеют паллиативный характер, однако они, тем не менее, позволяют стабилизировать или даже компенсировать неврологический статус пациента. Нередко эти операции дополняются лучевой терапией, в т.ч. в виде лучевой хирургии. При первичных опухолевых поражениях поясничного отдела позвоночника существует возможность радикального лечения в виде резекции новообразования единым блоком, если, конечно, существует техническая возможность проведения такого рода вмешательства. В зависимости от распространенности процесса операция может заключаться в тотальной спондилэктомии или резекции только пораженного сегмента.
а) Предоперационная подготовка. Пациентам, которым планируется хирургическое вмешательство по поводу опухолевого или инфекционного поражения поясничного отдела позвоночника, перед операцией следует провести все необходимые лабораторные и лучевые исследования. Идеальным методом диагностики при обоих патологических процессах, позволяющим визуализировать как сам очаг поражения, так и оценить степень вовлечения окружающих тканей, является магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием контраста или без такового; КТ поясничного отдела позвоночника кроме всего прочего позволяет оценить качество костной ткани позвонков.
При инфекционных и опухолевых поражениях позвоночника распространенность имеющейся деструкции костной ткани является фактором, определяющим необходимую протяженность стабилизирующей конструкции.
У пациентов со спондилитами нередко наблюдается вовлечение в патологический процесс межпозвонковых дисков и/или замыкательных пластинок. В случаях неясного диагноза эта особенность может иметь важное диагностическое значение: при опухолях диски и замыкательные пластинки обычно остаются интактными. Иногда при спондилитах отмечается формирование эпидуральных абсцессов. Абсцесс обычно располагается кпереди от дурального мешка. Пациентов с поражением передних элементов позвоночника нередко оперируют с использованием переднего доступа, однако санировать передний эпидуральный абсцесс часто можно и из заднего доступа путем мобилизации и ретракции дурального мешка и корешков спинного мозга.
При подозрении на опухолевое поражение позвонка пациентам показано достаточно обширное обследование с использованием самых различных методов диагностики, призванное исключить вторичный характер процесса. Этим пациентам необходимо выполнить КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза как с контрастом, так и без него. При выявлении любого внепозвоночного очага поражения, биопсия которого технически выполнима, до проведения какого-либо вмешательства на позвоночнике необходимо выполнить биопсию именно этого очага. Знание гистогенеза опухоли позволит судить о том, какой вид лечения для данного пациента будет оптимальным: хирургическое лечение, лучевая или химиотерапия. У пациентов с метастатическим поражением позвоночника операция зачастую носит паллиативный характер, к хирургическому вмешательству в таких случаях обычно прибегают при поражениях (одноуровневых, множественных, поражениях смежных уровней), сопровождающихся компрессией нервных образований. Резекция опухоли со стабилизацией позвоночника позволяет улучшить как неврологический статус пациента, так и качество его жизни в целом.
Пациентам со спондилитами обычно показана антибактериальная терапия как самостоятельный тип лечения, так и в сочетании с тем или иным типом хирургического вмешательства. В тех случаях, когда показано хирургическое вмешательство, но характер бактериальной флоры остается неизвестным, от назначения антибиотиков до операции по возможности следует воздерживаться, в противном случае результаты интраоперационных бактериологических исследований могут оказаться отрицательными. Однако после забора материала на бактериологическое исследование возможно назначение эмпирической антибактериальной терапии, которая в последующем корригируется с учетом результатов исследования. Лечение пациентов с опухолевыми и инфекционными поражениями позвоночника требует мультидисциплинарного подхода с участием специалистов по инфекционным заболеваниям, онкологов и рентгенологов.
б) Задние доступы для декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника:
1. Ляминэктомия. Хоть и изредка, но опухолевый или инфекционный процесс может изолированно располагаться в области задних элементов позвонков. Если опухоль исходит из дужки или дугоотростчатого сустава, то резекцию ее можно выполнить только из одного заднего доступа. Для этого пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона, руки пациента отводят и фиксируют над головой. После флюороскопической локализации требуемого уровня выполняют срединный разрез кожи, центр которого должен располагаться над интересующим уровнем, следом за кожей рассекаются подлежащие ткани до пояснично-крестцовой фасции. Фасция также рассекается продольно, открывая верхушки остистых отростков. От последних с помощью электроножа и элеваторов Кобба поднадкостнично отделяются паравертебральные мышцы.
Следует избегать избыточного натяжения этих мышц, поскольку это может стать причиной повреждения дорзальных ветвей корешков спинного мозга и в конечном итоге атрофии мышц. Поднадкостничное отделение мышц также позволяет избежать избыточного кровотечения. В зависимости от распространенности процесса следующим этапом выполняется стандартная ляминэктомия (или какой-либо другой ее вариант), для чего применяются высокоскоростной бор, кусачки, костные ложки и кусачки Керрисона. Одномоментно с ляминэктомией выполняется и удаление других пораженных опухолью окружающих мягких тканей. При вовлечении в процесс дугоотростчатых суставов показаны задняя стабилизация и спондилодез. Если вмешательство выполняется по поводу эпидурального абсцесса с компрессией корешков спинного мозга и дурального мешка, то для эвакуации подобного абсцесса будет достаточно гемиляминэктомии.
2. Боковой транспедикулярный внеполостной доступ (БТВД). Боковой транспедикулярный внеполостной доступ (БТВД) на поясничном уровне обеспечивает возможность выполнения вмешательства на заднебоковых и переднебоковых участках дурального мешка и теле позвонка, вплоть до корпорэктомии. Отдельно в данном контексте необходимо остановиться на вопросах доступа к уровням L4 и L5: доступ на этих уровнях требует мобилизации стволов поясничного сплетения, что связано с риском их повреждения. Этот доступ является альтернативой забрюшинным доступам и не требует мобилизации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Данный доступ дает возможность выполнить декомпрессию дурального мешка, корпорэктомию, заднюю и переднюю стабилизацию позвоночника (360° спондилодез). Все перечисленное можно выполнить из одного единственного доступа и за один этап.
Кроме всего прочего, доступ к боковым отделам позвоночника будет значительно шире, что может быть особенно актуально при распространении патологического процесса на паравертебральные мягкие ткани.
Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона, под грудную клетку и таз подкладывают подушки, руки отводят вверх. Выполняют срединный разрез кожи, захватывающий до трех уровней выше и ниже требуемого уровня. Рассекают кожу и клетчатку до уровня фасции спины. Далее рассекается фасция, обнажая верхушки остистых отростков позвонков, паравертебральные мышцы с помощью электроножа и элеваторов Кобба поднадкостнично отделяются от задних элементов позвонков. Мышцы мобилизуют до тех пор, пока не станут видны поперечные отростки позвонков. Следующим этапом выполняется ляминэктомия на интересующем уровне и по крайней мере на один уровень выше и ниже него.
По завершении декомпрессии дурального мешка по крайней мере на уровне трех сегментов выше и ниже уровня планируемой спондилэктомии устанавливаются педикулярные винты. Ниже уровня спондилэктомии возможно будет необходимо установить винты в т.ч. в подвздошную кость. После установки винтов приступают собственно к спондилэктомии.
На первом этапе ранее выполненная ляминэктомия в зоне интереса расширяется латерально: резецируются верхние и нижние суставные отростки, межсуставная часть дуги и поперечные отростки позвонка. После удаления всех задних элементов позвонка становятся видны корни дуги позвонка, а также корешки спинного мозга. Следует понимать, что на этом этапе возможно довольно значительное кровотечение, для минимизации и остановки которого следует воспользоваться биполярным коагулятором и гемостатическими средствами. С помощью высокоскоростного бора корни дуги рассверливаются до тела позвонка так, чтобы у корней дуги оставались лишь тонкие кортикальные стенки. Эти стенки затем с помощью костной ложки отделяются от дурального мешка и удаляются. Работать следует достаточно аккуратно, в противном случае существует риск повреждения расположенных между корнями дуг корешков спинного мозга.
Для безопасного выполнения такой операции, как корпорэктомия, критически важным можно назвать системный подход к каждому из этапов данного вмешательства. Эта процедура начинается с резекции с помощью бора небольшого участка губчатой кости вентральней дурального мешка, в пределах которого следующим этапом задняя покровная пластинка и задняя продольная связка (ЗПС) резецируются кусачками Керрисона и ложками. Сначала часть тела позвонка резецируется только с одной стороны, что обеспечивает доступ к противоположной его стороне и одновременно позволяет избежать избыточной мобилизации дурального мешка. Для остановки кровотечения образовавшаяся в зоне резекции тела позвонка полость тампонируется гемостатической губкой с тромбином. Временная стабилизация транспедикулярного фиксатора с одной из сторон позволит избежать деформации позвоночника по время выполнения корпорэктомии.
Вслед за резекцией тела позвонка резецируются выше-и нижележащий межпозвонковые диски. Вышележащий диск более доступен, поскольку он располагается непосредственно над резецированным корнем дуги. Резекция нижележащего диска — более трудоемкий процесс, поскольку доступ к нему ограничивает корешок спинного мозга. Корешок необходимо аккуратно мобилизовать и защитить с помощью ретрактора. Если к корпорэктомии прибегают по поводу опухолевого поражения позвонка, то важным моментом является применение специализированного микрохирургического инструментария, например, микрокрючков и зубатого пинцета, которые используют для ревизии зоны контакта опухоли с твердой мозговой оболочкой и мобилизации последней прежде, чем приступить к резекции задней стенки тела позвонка и ЗПС.
По завершении корпорэктомии и декомпрессии нервных образований выполняется декортикация замыкательных пластинок и устанавливается межтеловой имплант. Иногда бывает проще и правильней использовать импланты переменной высоты, поскольку установка конструкций фиксированного размера может оказаться затруднительной и, кроме того, сопряженной с риском повреждения корешков спинного мозга. В качестве межтелового импланта можно использовать плевральный дренаж, заполненный костным цементом.
Завершающим этапом педикулярные винты соединяются стержнями и фиксатор стабилизируется. При корпорэктомии на уровне L4 или L5 или при плохом качестве костной ткани рекомендуется включение в систему стабилизации и костей таза. После стабилизации выполняют декортикацию задних элементов позвонков и пластику этой зоны различными костно-пластическими материалами для стимуляции формирования здесь заднего костного блока. Субфасциальное пространство дренируется, мышцы и фасция ушиваются отдельными узловыми швами, а кожа — также швами или скобками.
а - Схема резекции опухоли, локализующейся в задних элементах L3 позвонка.
В подобном случае после выполнения стандартного срединного доступа единым блоком удаляются пораженные остистый отросток, дуга, корни дуги и суставные отростки.
б - Выделение остистого отростка, дуги и поперечного отростка позвонка на начальном этапе транспедикулярного доступа.
в) Передние доступы для декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника:
1. Боковой забрюшинный доступ. Боковой забрюшинный доступ используется при расположении патологического очага в области передних и боковых элементов L1-L4 позвонков. Он обеспечивает возможность прямой переднебоковой декомпрессии позвоночного канала без разрушения задних элементов позвонков и передней стабилизации позвоночника. Если дополнительно оказывается необходимой и задняя стабилизация, то она может быть выполнена как отдельное вмешательство и часто в виде чрескожной транспедикулярной фиксации позвоночника.
Пациента укладывают в положение на боку той стороной вверх, где расположен патологический очаг. Если расположение очага никак не влияет на выбор доступа, то предпочтение отдается левостороннему доступу, поскольку расположенную слева селезенку гораздо проще мобилизовать и отвести кпереди, чем расположенную справа печень, то же самое можно сказать и об аорте с нижней полой веной. Для расслабления поясничной мышцы ногу на стороне доступа сгибают в тазобедренном суставе, это к тому же позволит проще мобилизовать и отвести стволы пояснично-крестцового сплетения во время операции.
Непосредственно над интересующим уровнем выполняют небольшой разрез кожи во фланковой области. Предварительно уровень доступа маркируют с помощью флюороскопии. Послойно рассекают подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота. Затем мобилизуют ткани в плоскости между почечной фасцией вентрально и квадратной мышцей поясницы сзади, достигая таким образом позвоночника. Органы брюшной полости отводят медиально с помощью системы абдоминальных ретракторов.
На боковой поверхности тел позвонков располагается поясничная мышца, на поверхности этой мышцы необходимо идентифицировать бедренно-половой нерв, который выходит из брюшка мышцы и располагается ближе к медиальному ее краю. На следующем этапе поясничная мышца отделяется от позвоночника в направлении сзади наперед, начиная от уровня поперечных отростков. На этом же этапе идентифицируют, лигируют и мобилизуют сегментарные поясничные сосуды. Межпозвонковые диски выше и ниже интересующего тела позвонка, а также само тело удаляются с помощью высокоскоростного бора, костных ложек и кусачек. Удаляется все пораженное инфекционным или другим патологическим процессом вещество тела позвонка, идентифицируется и иссекается задняя продольная связка, выполняется декортикация замыкательных пластинок смежных позвонков, таким образом подготавливается ложе для будущей реконструкции тела позвонка.
Для реконструкции используют костные аллотрансплантаты, титановые кейджи или телескопические кейджи (металлические или из полиэфирэфиркетона (РЕЕК)). Для большей стабильности оперированные сегменты можно фиксировать боковой позвоночной пластиной, что может быть особенно актуально если второй этап хирургического лечения в виде задней стабилизации позвоночника не планируется. Однако задняя стабилизации все же рекомендуется во всех случаях.
2. Передний забрюшинный доступ. Передний забрюшинный доступ чаще всего применяется при локализации патологии в области нижних поясничных сегментов (от L4 до S1). Этот доступ, как и боковой забрюшинный, позволяет выполнить прямую декомпрессию и реконструкцию передней и средней колонн позвоночного столба. Однако необходимо отметить, что доступ этот сопряжен с более высоким риском повреждения органов брюшной полости и подчревного сплетения, причем последнее может привести к нарушениям в сексуальной сфере, в частности — к ретроградной эякуляции.
Пациент укладывается в положение на спине, для упрощения мобилизации и отведения органов брюшной полости предпочтительно что-то среднее между положением на спине и положением Тренделенбурга, кроме того операционный стол следует согнуть так, чтобы добиться увеличения лордотического изгиба позвоночника на уровне оперируемых сегментов. На этап доступа предпочтительно приглашать абдоминального хирурга. Выполняют срединный (предпочтительней) или поперечно-дугообразный (типа Пфанненштиля) разрез кожи, последний располагают на середине расстояния между лонным сочленением и пупком. Если планируется вмешательство на вышележащих сегментах, то протяженность разреза увеличивают. Вслед за кожей рассекается подкожная клетчатка до достижения прямой мышцы живота. Последняя вместе с подкожной клетчаткой отводится в сторону, идентифицируется и рассекается белая линия живота. Далее в ране идентифицируют брюшину. Последнюю мобилизуют и отводят медиально.
Во избежание повреждения органов брюшной полости доступ к позвоночнику выполняют забрюшинно. Брюшину и органы брюшной полости мобилизуют и отводят с помощью системы самофиксирующихся ретракторов, в результате чего становятся видны крупные сосуды и мочеточники. В виду высокого риска повреждения на этом этапе крупных сосудов и нервных стволов от использования электроножа лучше отказаться. Непосредственно кпереди от тела L5 позвонка располагается подчревное нервное сплетение, для доступа к диску L5-S1 его необходимо тупо мобилизовать. Расположенные здесь же срединные крестцовые сосуды перевязывают и пересекают. При корпорэктомии L5 сначала с помощью кусачек и ложек удаляются смежные межпозвонковые диски, тело L5 позвонка удаляется с помощью высокоскоростного бора и кусачек.
Следующим этапом удаляется задняя продольная связка и соответствующим образом обрабатываются замыкательные пластинки смежных позвонков. Для реконструкции тела позвонка мы предпочитаем использовать телескопический титановый кейдж, однако возможны и другие варианты. Для большей стабильности передние отделы позвоночника фиксируют боковой пластиной, кроме того выполняется и задняя стабилизация позвоночника.
г) Спондилэктомия «единым блоком». Спондилэктомия единым блоком может быть эффективным методом лечения у отдельной категории пациентов с изолированным опухолевым поражением поясничных позвонков. Эта операция позволяет снизить число местных рецидивов заболевания у пациентов с одиночными метастазами в поясничные позвонки, а также увеличить выживаемость пациентов с некоторыми видами первичных опухолей позвоночника. Для выбора оптимального хирургического метода лечения гистологическая верификация опухоли должна быть выполнена заранее. Операция чаще всего проводится в два этапа, первый этап выполняется из заднего доступа, а второй — передний этап — откладывается на более поздний срок.
Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона, выполняют срединный разрез кожи, который должен продолжаться на 2-3 уровня выше и ниже уровня поражения. Если ранее уже выполнялась биопсия, то биопсийный канал необходимо отграничить от окружающих тканей и на этапе выполнения доступа иссечь. В выше и нижележащие по отношению к уровню поражения позвонки вводят педикулярные винты. В пределах доступа на уровне поражения и на один уровень выше и ниже него должны быть выделены остистые отростки, дуги, поперечные и суставные отростки позвонков. Выше и ниже пораженного позвонка выполняется ляминэктомия, после чего через соответствующие межпозвонковые отверстия вокруг корней дуги пораженного позвонка проводятся полотна пилы Джигли. Корни дуги резецируют, рассекается капсула дугоотростчатых суставов, что позволяет единым блоком удалить все задние элементы пораженного позвонка. Далее с помощью костного воска, биполярного коагулятора и других методов выполняется тщательный гемостаз.
На уровне пораженного позвонка идентифицируют, лигируют и пересекают сегментарные сосуды. На уровне поясничного отдела позвоночника корешки спинного мозга необходимо оставить интактными, поскольку их повреждение станет причиной значительного неврологического дефицита. Вдоль передней поверхности позвоночника на уровне смежных с уровнем поражения межпозвонковых дисков проводятся полотна проволочной пилы. Первый этап вмешательства завершается задней стабилизацией позвоночника. Полотна пилы оставляют в ране до второго этапа операции, рана ушивается послойно.
Второй этап вмешательства выполняют в отсроченном порядке после восстановления пациента после первого этапа. Этот этап выполняется из бокового забрюшинного доступа. В ране находят оставленную после первого этапа проволочную пилу, с помощью которой выполняется корпорэктомия. Реконструкция передней колонны выполняется обычно с помощью телескопического кейджа, заполняемого остеопластическим материалом, дополнительно выполняется передняя стабилизация позвоночника. Операционная рана ушивается послойно.
д) Реконструкция. Существует несколько вариантов реконструкции передних отделов позвоночника после выполненной корпорэктомии. Чаще всего используются титановый кейджи (телескопические или сетчатые), костные трансплантаты или конструкции на основе полиметилметакрилата. Каждый из этих вариантов в условиях опухолевого или инфекционного поражения позвоночника имеет свои преимущества и недостатки.
Использование костных трансплантатов у пациентов с метастатическим или инфекционным поражением позвоночника противопоказано. Инфекционный или опухолевый процесс легко может распространяться на костный трансплантат и разрушать его, что в конечном итоге может стать причиной деформации позвоночника и сдавления дурального мешка. Недостатками использования костного трансплантата являются нередко длительно сохраняющиеся болевые ощущения в зоне забора трансплантата и необходимость во внешней иммобилизации до момента формирования костного блока — и то, и другое в значительной мере может отражаться на качестве жизни пациента.
Полиметилметакрилатный спейсер в отличие от костного трансплантата позволяет немедленно стабилизировать пораженный сегмент позвоночника. Таким образом, отпадает надобность во внешней иммобилизации, поэтому полиметилметакрилат считается оптимальным вариантом для пациентов с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни (менее шести месяцев). Кроме того, полиметилметакрилат не подвержен разрушению опухолевым или инфекционным процессом и не препятствует проведению в послеоперационном периоде лучевой терапии. Вариантов применения полиметилметакрилата два: непосредственное заполнение цементом образованного в ходе корпорэктомии дефекта с армированием стержнями Штейнманна или без такового и заполнение цементом конструкции из дренажных трубок, расположенных в дефекте между позвонками.
Часто для реконструкции позвоночника после корпорэктомии используют титановые кейджи. С этой целью применяются сетчатые кейджи (меши) фиксированной длины и телескопические (металлические или из полиэфирэфиркетона) кейджи. Как и конструкции из полиметиметакрилата, кейджи позволяют добиться немедленной стабилизации позвоночника. Телескопические кейджи позволяют непосредственно в ране выбрать необходимую высоту конструкции, а также корригировать деформацию позвоночника, если таковая имеет место. Для создания условий для формирования костного блока внутреннее пространство кейджа заполняется костным пластическим материалом. Основным недостатком этих конструкций является их высокая стоимость.
е) Осложнения декомпрессии и стабилизации поясничного отдела позвоночника:
- Основными осложнениями при операциях на поясничном отделе позвоночника из заднего доступа, особенно если из этого доступа выполняется и корпорэктомия, являются повреждения корешков поясничного отдела спинного мозга. В отличие от корешков грудного отдела спинного мозга поясничными корешками ввиду их высокой функциональной значимости жертвовать нельзя.
- При использовании переднего или бокового забрюшинного доступа необходимо опасаться повреждения мочеточника — его можно узнать в ране по его перистальтическим движениям. Мочеточник отводится медиально вместе с другими органами брюшной полости.
- Разделение и мобилизация поясничной мышцы таят в себе риск повреждения стволов пояснично-крестцового сплетения и бедренно-полового нерва. Травма последнего может привести к гипоэстезии и невралгии по передней поверхности бедра ниже паховой связки.
- При использовании переднего доступа к нижним поясничным позвонкам существует риск повреждения подчревного сплетения, что может привести к нарушениям в сексуальной сфере, в т.ч. ретроградной эякуляции у мужчин.
ж) Послеоперационное ведение:
- По крайней мере в течение первых суток после операции пациентам назначаются антибактериальные препараты; при аллергии на пенициллины обычно рекомендуются цефалоспорины третьего поколения или ванкомицин.
- С целью послеоперационного обезболивания обычно применяют наркотические анальгетики в виде пациент-контролируемой анальгезии или в таблетированном виде. Также, особенно пациентам, оперированным из заднего доступа со значительной мобилизацией и ретракцией мышц, назначаются миорелаксанты.
- Мобилизуют пациентов в как можно более ранние сроки, обычно уже на второй день после операции. Пока пациент большую часть времени проводит в кровати, назначается профилактика тромбоэмболических осложнений, включающая в т.ч. применение устройств переменной компрессии нижних конечностей. Со вторых суток после операции назначается подкожное введение низких доз гепарина.
- Режим питания расширяют постепенно по мере восстановления нормальной функции кишечника. Не лишним будет и определенный режим приема пищи, особенно пациентам, нуждающимся в значительном количестве наркотических анальгетиков.
а - Внешний вид раны после транспедикулярной корпорэктомии L5 и замещения дефекта заполненными костным цементом дренажными трубками.
б - Установка титанового кейджа после выполненной из бокового забрюшинного доступа корпорэктомии L2-L4.
а - Установка титанового кейджа после выполненной из бокового забрюшинного доступа корпорэктомии L2-L4.
б - Послеоперационная сагиттальная томограмма после первого этапа тотальной спондилэктомии L3.
Обратите внимание на оставленную после первого этапа проволочную пилу. Выполнена задняя транспедикулярная стабилизация позвоночника.
Схематичное изображение бокового забрюшинного доступа.
а - Внешний вид операционной раны после резекции задних элементов L3 позвонка на первом этапе спондилэктомии (вверху).
Удаленные единым блоком дуга и отростки позвонка (внизу).
б - Вид операционной раны после завершения корпорэктомии L3.
С целью реконструкции передней колонны использован телескопический титановый кейдж (вверху), ниже показан препарат удаленного единым блоком тела позвонка.
