Показания для операции при переломе поясничного отдела позвоночника
Наиболее частой локализацией переломов поясничного отдела позвоночника является грудопоясничная переходная зона, что связано с особенностями биомеханики этой зоны. Грудной отдел позвоночника стабилизирован грудной клеткой, вследствие чего переходная зона смещается на уровень T12-L1. Кроме того, здесь же, в этой зоне, происходит переход кифотического изгиба грудного отдела позвоночника в лордотический изгиб поясничного отдела, что еще более усиливает перегрузки верхнепоясничного отдела позвоночника. Переломы нижних поясничных позвонков встречаются реже, что, по-видимому, связано с большими размерами тел этих позвонков.
Наиболее распространенной причиной травм спинного мозга в Соединенных Штатах являются дорожно-транспортные происшествия, удельный вес которых составляет 40%, второй причиной являются падения с высоты, частота которых составляет 25%. Среди других причин можно выделить противоправные действия и спортивные травмы. Травматические переломы поясничного отдела позвоночника могут сопровождаться целым рядом неврологических осложнений, клиника которых может варьировать от полного ее отсутствия до глубокой нижней параплегии с нарушением функции мочевого пузыря и кишечника. Тактика лечения в каждом конкретном случае будет определяться рентгенологическими особенностями повреждения, наличием или отсутствием неврологического дефицита и давностью травмы.
а) Классификация переломов поясничного отдела позвоночника. Переломы позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные. В 1970 году Holdsworth предложил двухколонную модель строения позвоночника, согласно которой позвоночный столб разделяется на переднюю и заднюю колонну. Передняя колонна включает переднюю продольную связку (ППС),тело позвонка и заднюю продольную связку (ЗПС); задняя колонна состоит из дуги позвонка, поперечных и остистого отростков и межостистых связок (МОС). Нестабильные повреждения предполагают повреждение обеих колонн позвоночника.
В 1983 году Denis предложил трехколонную модель, которая выделяет переднюю, среднюю и заднюю колонны позвоночного столба. Согласно этой модели, передняя колонна включает ППС и передние две трети тела позвонка и межпозвонкового диска, средняя колонна — ЗПС и заднюю треть тела позвонка и межпозвонкового диска. Задняя колонна включает корни дуги, пластинку дуги, остистый отросток, МОС, дугоотростчатые суставы и поперечные отростки. Перелом считается нестабильным при повреждении двух из трех колонн позвоночного столба.
б) Типы переломов поясничного отдела позвоночника. Компрессионные переломы возникают в результате действия аксиальной нагрузки, иногда со сгибательным компонентом, что приводит к повреждению передней колонны позвоночника. Эти переломы могут распространяться и на среднюю колонну, однако задняя покровная пластинка тела позвонка обычно остается интактной. При подобных переломах чаще всего придерживаются консервативной тактики, а некоторые из них вообще не требуют какой-либо внешней иммобилизации.
Взрывные переломы также обычно возникают в результате действия аксиальной нагрузки и характеризуются повреждением передней и средней колонн. Эти переломы подлежат либо консервативному лечению, либо хирургической стабилизации.
Переломы Шанса (Chance) — это сложные переломы, возникающие в результате действия сгибательной нагрузки, приводящей к повреждению передней колонны, и дистракционной нагрузки, в результате действия которой возникают повреждения на уровне средней и задней колонны. Зона повреждения в передних отделах может располагаться в области тела позвонка или межпозвонкового диска, а сзади — в области дуги позвонка или дугоотростчатых суставов. Переломы Шанса — это нестабильные повреждения, требующие обычно хирургического лечения.
Переломовывихи — это высокоэнергетические повреждения позвоночника, включающие не только повреждение всех трех колонн и соответствующего связочного аппарата, но и значительную дислокацию поврежденных элементов позвонков. Такие повреждения нередко сопровождаются травмой спинного мозга или его корешков и поэтому требуют хирургической стабилизации.
в) Рентгенологическая оценка характера перелома. Благодаря широкому применению в настоящее время компьютерной томографии, в т.ч. в условиях острой травмы, стандартное рентгенологическое исследование все реже используется для первоначальной оценки характера перелома. И тем не менее, рентгенограммы в прямой и боковой проекциях все же дают хирургу возможность более адекватно оценить характер перелома в плане его влияния на оси позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Состояние задних элементов позвонков, в т. ч. корней и пластинок дуг, оценить по обычным рентгенограммам значительно сложнее. Тогда как, изменения тел позвонков, например, компрессионные переломы, достаточно хорошо определяются на рентгенограммах, которые к тому же позволяют оценить состояние всего позвоночника в целом.
Недооценка осевых взаимоотношений в позвоночнике до или после операции может стать причиной послеоперационных осложнений в отдаленном периоде.
КТ позволяет более тонко оценить состояние различных элементов поврежденного позвонка и степень их смещения, в т.ч. в позвоночный канал. Аксиальные томограммы позволяют планировать реконструкцию изображений позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости, благодаря чему хирург может оценить характер перелома во всех трех плоскостях.
Для диагностики состояния мягкотканных образований позвоночника, например, корешков спинного мозга, дурального мешка и связок, часто применяется магнитно-резонансная томография (МРТ). Для выявления отека костного мозга тела позвонка используют Т2 TSE (turbo spin-echo) и FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) режимы исследования. T2 режим с градиентным эхо позволяет максимально четко очертить контуры тел позвонков и визуализировать связочные структуры и дуральный мешок. МРТ является наиболее эффективным методом диагностики травм корешков спинного мозга (стеноз межпозвонкового отверстия), связочных повреждений, повреждений дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Если диагностировано значительное повреждение связочного аппарата позвоночника, то хирургическая стабилизация должна быть выполнена в максимально сжатые сроки.
КТ используется в первую очередь для оценки характера самого перелома, в т.ч. степени вовлечения позвоночного канала, различных элементов позвонка и нередко механизма, который привел к возникновению этих повреждений (компрессия, дистракция, вывих).
г) Показания к операции при переломе поясничного отдела позвоночника:
1. Неврологический дефицит. Свежие переломы поясничных позвонков, сопровождающиеся неврологической симптоматикой, обычно являются показаниями к неотложному хирургическому вмешательству. Выраженность и характер неврологического дефицита зависят от уровня и протяженности повреждения. Травма конуса спинного мозга может наблюдаться при переломах верхних поясничных позвонков (L1 и L2). При повреждениях ниже уровня L3 может наблюдаться клиника повреждения конского хвоста или отдельных корешков спинного мозга (при их сдавлении в пределах межпозвонковых отверстий).
Для того, чтобы понять, насколько срочно должно быть выполнено хирургическое вмешательство, необходимо тщательное неврологическое исследование.
В 1992 году Американская ассоциация травм позвоночника (American Spinal Injury Association, ASIA) предложила универсальную классификацию травм спинного мозга, позволяющую оценить характер и распространенность повреждения. При полном перерыве спинного мозга (класс А по ASIA) у пациента будет полное отсутствие двигательной активности и всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, операция в таком случае может быть отсрочена на некоторое время, поскольку прогноз при таких повреждениях достаточно пессимистичный.
Классификация ASIA используется не только для первоначальной оценки характера неврологического дефицита, но и для оценки динамики течения процесса после проведенных лечебных мероприятий, в т.ч. хирургического лечения.
2. Рентгенологическая оценка характера повреждения поясничного отдела позвоночника. Следующим показанием к хирургическому лечению являются нестабильные повреждения, что определяется на основании данных рентгенологических методов исследования. Выраженность стеноза позвоночного канала, определяемая на основании данных КТ или МРТ, имеет значение в большей степени на уровне шейного или грудного отдела позвоночника, чем на уровне поясничного. Степень компрессии тела позвонка и локальная кифотическая деформация на уровне перелома на грудопоясничном уровне не обязательно должны свидетельствовать о нестабильности задних связочных стабилизирующих структур позвоночника.
КТ считается наиболее эффективным методом, позволяющим оценить характер перелома, степень вовлечения колонн позвоночника, аксиальные томограммы позволяют измерить диаметр и длину необходимых для стабилизации педикулярных винтов. Для оценки характера повреждения связочного аппарата и содержимого позвоночного канала лучше всего использовать МРТ, результаты которой также могут помочь принять правильное решение в отношении выбора оптимального, в т.ч. хирургического, метода лечения.
а - Рентгенограмма в прямой проекции взрывного перелома тела L1, перелом продолжается на правый корень дуги.
б - Рентгенограмма в боковой проекции взрывного перелома тела L1 позвонка.
а - Сагиттальная КТ-реконструкция вертикально ориентированного взрывного перелома тела L3 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал.
б - Аксиальная томограмма этого же перелома: видно распространение линии перелома на правый корень дуги.
МРТ поясничного отдела позвоночника при взрывном переломе L3 позвонка:
на сагиттальном (А) и аксиальном (Б) сканах видны признаки некоторого сдавления дурального мешка.
