Техника операции на позвоночнике при болезни Шейерманна
а) Оборудование и инструменты для операции на позвоночнике при болезни Шейерманна:
- Рентгенпрозрачный операционный стол.
- Система интраоперационной визуализации (флюороскопия или навигация).
- Налобный источник света.
- Система ретракторов.
- Источник костного пластического материала.
- Задний позвоночный фиксатор (импланты), продольные стержни, педикулярные винты и субляминарные, педикулярные и поперечные крючки (то или другое или третье).
- Проволока для субляминарных швов (опционально).
- Поперечные коннекторы.
- Кусачки Керрисона размером от 1 до 4 мм.
- Силовой инструмент.
- Кусачки Лекселла.
- Система дренирования раны Hemovac.
- Приставка к операционному столу Джексона.
- Система нейромониторинга функции спинного мозга с возможностью регистрации соматосенсорных (СС-ВП) и моторных (МВП) вызванных потенциалов и мониторинга функции сфинктеров.
- Система для аутогемотрансфузий Селл-сейвер (Haemonetics, Braintree, МА).
б) Укладка пациента. Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона. В наиболее тяжелых случаях для безопасной укладки пациента возможно понадобятся дополнительные подушки. Может быть эффективно использование мобильного операционного стола, который позволит выполнить репозицию непосредственно во время операции.
Укладка пациента с несколько приподнятым головным концом позволит уменьшить вероятность развития отека мягких тканей лица, периорбитальных областей и шеи. Кроме того, такая укладка позволит увеличить обзор верхнегрудного отдела позвоночника. Операция обычно выполняется под эндотрахеальным наркозом. Верхние конечности пациента фиксируются вдоль тела, плечи фиксируют к операционному столу бинтами, обеспечивая возможность интраоперационного рентгенологического контроля шейно-грудного перехода. Особенно это необходимо, если во время операции используется навигация.
Верхние конечности пациента можно также отвести в стороны, но не более, чем на 90°, при этом под локтевые суставы необходимо уложить мягкие подушки и обеспечить надежную опору для плечевых суставов. Если пользоваться навигацией не планируется, то к подобной укладке пациента следует подходить осторожно, поскольку она сопряжена с риском развития плексопатии плечевого сплетения, функцию стволов плечевого сплетения по ходу операции можно отслеживать посредством системы нейромониторинга. Вся поверхность спины пациента — от линии роста волос сверху до ягодиц снизу и до среднеподмышечных линий с обеих сторон обрабатывается и отграничивается стерильным бельем.
в) Расположение доступа. Выполняется срединный доступ протяженностью от остистого отростка С7 до верхнепоясничного отдела позвоночника. При тяжелых кифотических деформациях грудного отдела позвоночника доступ может быть продлен в краниальном направлении для стабилизации в т.ч. и шейного отдела позвоночника.
Подкожно по ходу доступа для уменьшения кровоточивости ткани можно инфильтрировать раствором местного анестетика с адреналином. При этом следует помнить, что токсическая доза амидных анестетиков без эпинефрина составляет 3 мг/кг, превышать ее не следует.
Проксимальная часть конструкции состоит из крючков, фиксируемых к поперечным отросткам позвонков (стрелка, направленная вверх),
мобилизация тканей в этой части доступа должна быть ограниченной,
чтобы сохранить целостность срединных стабилизирующих структур позвоночника (стрелка, направленная вниз).
г) Разрез и мобилизация мягких тканей. По рассечении подкожной клетчатки выполняется тщательный гемостаз. Глубокая фасция рассекается по ходу доступа вдоль точек прикрепления ее к остистым отросткам позвонков на уровне вершины деформации. Во избежание формирования в послеоперационном периоде кифотической деформации смежных сегментов проксимальней уровня спондилодеза в краниальной части доступа необходимо соблюдать осторожность во избежание повреждения надостистого и межостистого связочного комплекса.
д) Доступ к позвоночнику. С помощью элеватора Кобба и электроножа паравертебральные мышцы отделяются от позвоночника, мобилизуются до наружных границ поперечных отростков и удерживаются в этом положении с помощью самофиксирующихся ретракторов.
Для окончательной локализации необходимых уровней пользуются рентгенпозитивным маркером. В качестве таких маркеров можно использовать иглу, которая вводится в остистый отросток позвонка, цапку, фиксируемую также к остистому отростку, элеватор Вудсона, который заводится под пластинку дуги, или костную ложку, которая вводится в корень дуги. С помощью таких маркеров и интраоперационной флюороскопии, рентгенографии в боковой проекции или КТ локализуется требуемый уровень вмешательства. Здесь необходимо отметить, что при тяжелых деформациях локализация требуемого уровня посредством рентгенографии в боковой проекции может оказаться невозможной,— в подобных случаях, и особенно на уровне верхнегрудного отдела позвоночника, с этой целью можно использовать рентгенографию в прямой проекции.
Схематичный вид кифотически деформированного позвоночника.
е) Установка ретракторов. Для предотвращения избыточной кровоточивости мобилизовать паравертебральные мышцы следует, начиная строго от срединной линии. В наиболее проксимальный и дистальный участки раны устанавливают самофиксирующиеся ретракторы, с помощью которых мобилизованные паравертебральные мышцы разводятся в стороны и удерживаются в этом положении. Обычно с этой целью необходимо четыре ретрактора: два коротких изогнутых в углах операционной раны и два длинных прямых ретрактора, которые устанавливаются на уровне краев коротких ретракторов. Ретракторы должны удерживать паравертебральные мышцы, обеспечивая максимальную визуализацию наиболее латеральных участков операционной раны.
Протяженность доступа в краниальном направлении во избежание избыточной травматизации мягких тканей и формирования условий для развития кифотической деформации смежных сегментов необходимо ограничить. Капсула дутоотростчатых суставов полностью удаляется с помощью костных ложек или электроножа, после тем или иным способом резецируют и сами дугоотростчатые суставы. Если с этой целью используются остеотомы, они должны быть очень острыми, для более контролируемой резекции лучше пользоваться высокоскоростным бором. Также резецируются остистые отростки. Вся полученная в ходе резекции кость используется в последующем для пластики. Начиная от срединной линии и следуя в направлении дутоотростчатых суставов кусачками Керрисона резецируют желтые связки. Этими же кусачками резецируют оставшиеся отделы дугоотростчатых суставов, на каждом из уровней резекцию продолжают до межпозвонковых отверстий. При наличии показаний междужковые промежутки расширяют в краниальном и каудальном направлении.
ж) Стабилизация. Стабилизирующие конструкции используются как при выполнении необходимых манипуляций для восстановления оси позвоночника в сагиттальной плоскости, так и для укорочения задней колонны позвоночного столба. Стабилизирующая конструкция должна продолжаться от Т2 или Т3 позвонков до первого лордотического диска грудопоясничного перехода, что определяется по предоперационным рентгенограммам в боковой проекции в положении стоя, обычно это L1 или L2 позвонок.
С тем, чтобы ограничить мобилизацию тканей на проксимальных уровнях и для предотвращения развития кифотической деформации смежных сегментов, можно подумать об использовании здесь крючков, фиксирующих поперечные отростки. По этой же причине не следует на уровне наиболее краниальных сегментов использовать супраляминарные крючки. Предпочтительным же методом стабилизации является использование педикулярных винтов, три наиболее краниальных и каудальных сегмента с обеих сторон следует фиксировать именно ими. Следующим этапом вводятся винты в позвонки на вершине деформации, эти позвонки можно отклонять в ту или иную сторону для увеличения их обзора и адекватной подготовки костного ложа для последующей пластики.
з) Коррекция. С целью коррекции используются стержни подходящей длины, которые можно использовать в ходе коррекции как рычаги. Эти стержни также должны быть достаточно жесткими, чтобы они могли удержать достигнутую коррекцию и не деформироваться под нагрузкой. В качестве таких стержней подходят стержни диаметром 6,5 мм из нержавеющей стали или кобальтхромового сплава. Длина стержня оценивается по протяженности будущей конструкции минус примерно 2 см на укорочение задней колонны. Сначала стержни устанавливаются в краниальные винты и после посегментарной компрессии по очереди фиксируются в каждом из педикулярных винтов (рис. 57-7), для последующей репозиции стержни используют как рычаги, погружая их в головки винтов, также посегментарно добиваясь компрессии на уровне каждого сегмента, фиксируют стержни к каудальным винтам. По завершении установки стержней и коррекции кифоза стержни фиксируют окончательно. Далее можно установить поперечные коннекторы, однако их использование увеличивает риск несращения.
До коррекции, во время и сразу после необходимо оценить показатели нейромониторинга ССВП и МВП, изменения которых могут служить признаком сдавления спинного мозга. Увеличение времени ответа МВП или ССВП более, чем на 10%, или снижение их амплитуды более, чем на 50%, является показанием к прекращению всех репозиционных маневров и немедленному проведению теста с пробуждением пациента. Если тест с пробуждением не помогает оценить ситуацию или показатели нейромониторинга не меняются, конструкции необходимо удалить. Если неврологический дефицит развивается после операции, то необходимо в экстренном порядке выполнить МРТ и решить вопрос об удалении металлоконструкций.
и) Костная пластика. Расширенные спондилотомии уже сами по себе создают хорошие с биологической точки зрения условия для формирования здесь костного блока даже без дополнительной костной пластики. Тем не менее дополнительно может быть выполнена костная пластика, для чего используется костная крошка из аллокости, смешанная в миксере с полученной в ходе резекции костных элементов позвонков местной аутокости. Также, при необходимости, костный материал может быть взят из гребня подвздошной кости через отдельный доступ.
к) Закрытие операционной раны. Если проведение нейрофизиологического мониторинга по тем или иным причинам невозможно или если по ходу операции регистрируются изменения его показателей, то перед завершением операции рекомендуется проведение теста с пробуждением. Глубокая фасция должна быть ушита герметично. Субфасциально оставляется 6,5 мм дренаж Hemovac, подкожная клетчатка дренируется дренажем Джексона-Пратта № 7, после чего ушивается она и затем кожа.
л) Послеоперационное ведение. Наружная иммобилизация не является обязательной и не должна рассматриваться как дополнительный метод фиксации при недостаточной стабильности внутреннего фиксатора. Гиперэкстензионный корсет может использоваться в качестве дополнительного средства контроля болевого синдрома, если это необходимо.
Активизируют пациентов на 1-2 сутки после операции. В течение первых трех месяцев пациентам разрешается свободно двигаться, подъем тяжести ограничивается 4,5 кг, не разрешается заниматься деятельностью, связанной с удержанием рук над головой, нагибаться вперед и скручивать корпус. По истечении трех месяцев начинается постепенно увеличивающаяся аэробная нагрузка, включающая бег, плавание и езду на велосипеде, однако необходимо исключить занятия контактными и высокоинтенсивными видами спорта. Формирование полноценного костного блока продолжается по крайней мере в течение года после операции, только по истечении этого периода разрешается вернуться к занятиям полноконтактными видами спорта.
Спондилотомии Понте.
Спондилотомии на уровне деформации со стабилизацией этих и выше- и нижележащих уровней.
Спондилотомии после введения в позвонки педикулярных винтов.
Многоуровневые изолированные задние спондилотомии
с полной резекцией верхних и нижних суставных отростков,
резекцией желтой связки и каудальной ляминэктомией.
а - Начальный этап установки стержня с компрессией на уровне краниальных сегментов.
б - Окончательная фиксация стержня с компрессией каудальных сегментов и коррекцией деформации.
18-летний молодой человек обратился за медицинской помощью с жалобами на выраженный болевой синдром в спине.
После операции можно отметить улучшение осанки в состоянии покоя и сагиттальной оси позвоночника.
Рентгенограммы этого же пациента до и после операции.
