Техника операции аксиального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
а) Оснащение для операции:
- Операционный стол Джексона с гамаком для нижних конечностей, позволяющий уложить пациента с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и освободить от внешнего давления переднюю брюшную стенку.
- С-дуга.
б) Подготовка и укладка пациента перед операцией. Поскольку описываемая методика всегда должна сочетаться с задней стабилизацией позвоночника, авторы перед AXIALIF отдают предпочтение выполнению задней декомпрессии и/или репозиции позвоночника. Это позволяет создать оптимальные условия для введения аксиального винта и минимизировать время, которое пациент проводит в положении на животе после входа в пресакральное пространство.
Перед операцией с целью минимизации риска инфекционных осложнений вследствие ранения прямой кишки обязательно полноценная подготовка кишечника. Для планирования траектории введения винта и исключения возможных противопоказаний к данной операции показано предоперационное лучевое обследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) таза эффективна в отношении локализации сосудов и петель кишечника.
Предоперационная антибиотикопрофилактика назначается согласно рекомендациям, касающимся операций на толстом кишечнике и прямой кишке. Пациента укладывают в положение на животе на операционный стол Джексона с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, что позволяет упростить доступ в пресакральное пространство. Гамак для нижних конечностей стола Джексона устанавливается в максимально расслабленном положении.
Укладка пациента в положение Тренделенбурга облегчает формирование доступа в пресакральное пространство. Анальное отверстие необходимо изолировать от операционного поля, а само операционное поле должно быть отграничено стерильным бельем таким образом, чтобы в непосредственной видимости находились и были доступны пальпации задние нижние подвздошные ости, седалищные бугры и копчик. Эта операция должна выполняться отдельно от любой последующей возможной задней стабилизации позвоночника. Мы также предпочитаем перед стандартной обработкой операционного поля обрабатывать его губкой с раствором хлоргексидина биглюконата или бетадина.
в) Техника доступа при аксиальном межтеловом спондилодезе поясничного отдела позвоночника. Для определения положения доступа пальпируют дугу, образованную крестцово-бугорной связкой и копчиком. На 1-2 см дистальней вершины этой дуги выполняют разрез кожи такой длины, чтобы в него проходил указательный палец. Разрез располагают поперечно, начиная его от средней линии и продолжая в латеральном направлении. С помощью тупоконечного зажима Келли в пределах доступа раздвигают мягкие ткани и перфорируют париетальную фасцию таза.
Инструмент направляют обычно в кранио-вентральном направлении, ориентируясь при этом на середину S1 позвонка.
После перфорации париетальной фасции таза мы попадаем в пресакральное пространство. На этом этапе необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провалиться слишком глубоко. Пресакральная жировая клетчатка и прямая кишка с помощью указательного пальца тупо мобилизуются и оттесняются от передней поверхности крестца. Палец продвигают вглубь с небольшим давлением аккуратными качательными движениями. В зоне перехода сигмовидной кишки в прямую начинается брюшина — ее также мобилизуют пальцем и оттесняют кпереди.
После мобилизации и отведения брюшины в рану под контролем флюороскопа вводится тупоконечный троакар, который продвигается до передней покровной пластинки S1 позвонка. Троакар постоянно должен располагаться на уровне срединной линии, поскольку сразу медиальней крестцовых отверстий на передней поверхности крестца располагаются сосуды и нервы. Точка ввода импланта выбирается на уровне середины S1 позвонка таким образом, чтобы она позволила провести имплант в L5 позвонок (а при необходимости и в L4). Тупоконечный троакар плотно прижимается к передней поверхности крестца, при этом необходимо убедиться в том, что между концом троакара и поверхностью кости не попали никакие мягкие ткани. По тупоконечному направителю устанавливается канюля-дилятор, которая затем меняется на остроконечную направляющую спицу.
Эта спица проводится в толщу тела S1 и далее через диск L5-S1 в тело L5 позвонка, правильность выбранной траектории введения винта подтверждается флюороскопически. При смене тех или иных инструментов необходимо соблюдать осторожность во избежание случайного извлечения инструментов и повреждения ими стенки прямой кишки.
На следующем этапе по спице последовательно устанавливаются диляторы увеличивающегося диаметра, последней устанавливается рабочая канюля. Диляторы и рабочая канюля во избежание повреждения мягких тканей в процессе формирования рабочего канала и дискэктомии должны погружаться в толщу тела S1 позвонка. Перед установкой рабочей канюли хирург должен еще раз убедиться в том, что между инструментом и крестцом отсутствуют какие-либо мягкотканные образования. После того как рабочая канюля будет надежно установлена и фиксирована в толще тела S1 в нем формируется канал, проникающий в межтеловое пространство L5-S1, после чего направляющая спица извлекается.
Хирург должен постоянно контролировать положение рабочей канюли, которая должна быть прочно фиксирована в толще тела S1 позвонка.
г) Техника дискэктомии. Дискэктомию выполняют с помощью специального скальпеля из нитинола. Этот скальпель представляет собой гибкую петлю, которая проводится через рабочую канюлю, петля имеет собственный защитный кожух. Когда конец этого кожуха достигнет межтелового пространства, из него выдвигается лезвие. Путем ротации инструмента внутри межтелового пространства пульпозное ядро диска отсекается от фиброзного кольца и замыкательных пластинок позвонков. Этот этап операции выполняется под флюороскопическим контролем — лезвие постоянно должно находиться в пределах межтелового пространства. Оно не должно смещаться слишком далеко кпереди или кзади, в противном случае существует риск повреждения крупных сосудов или дурального мешка. По завершении дискэктомии лезвие вновь погружается в защитный кожух и инструмент извлекается.
Для адекватного удаления вещества межпозвонкового диска и обработки замыкательных пластинок тел позвонков существуют лезвия различного размера, формы и имеющие различные рабочие углы. После работы лезвием в рабочую канюлю вводится экстрактор, с помощью которого вещество диска извлекается из межтелового пространства. Работают этим инструментом также ротационными движениями.
При необходимости все описанные манипуляции повторяют. По завершении дискэктомии межтеловое пространство промывается от остатков диска и заполняется через рабочую канюлю костным пластическим материалом.
д) Введение импланта. Через рабочую канюлю и межтеловое пространство вводится вторая канюля, по которой в тело L5 позвонка вводится направляющая спица, определяющая окончательную траекторию введения импланта. В теле L5 формируется канал, после чего по спице вводится дилятор, с помощью которого импактируют губчатую кость тела позвонка. По направляющей спице устанавливается обменная гильза, по которой затем устанавливается обменная канюля, которая проводится до передней покровной пластинки S1 и фиксируется здесь мини-спицей Киршнера. Выбор импланта основывается на измерении длины направляющей спицы, погруженной в тела позвонков и степени дистракции межтелового пространства, которой нам необходимо достичь.
Наконец по спице вводится имплант. Процесс введения импланта, правильность его положения и степень дистракции межтелового пространства контролируют флюороскопически в режиме реального времени. Завершающим этапом направляющую спицу и обменную канюлю извлекают.
е) Двухуровневая техника. Техника двухуровневой стабилизации во многом аналогична только что описанной одноуровневой технике. До момента введения костного пластического материала в межтеловое пространство L5-S1 все этапы операции выполняются точно так же, включая костную пластику. Затем канюля продвигается в тело L5 позвонка и с помощью сверла формируется канал через межтеловое пространство L4-L5 в тело L4 позвонка. Дискэктомия и костная пластика выполняются точно так же, как при одноуровневой стабилизации. С помощью инструментария, рекомендованного производителем, выбирается и устанавливается имплант подходящей длины.
ж) Закрытие операционной раны. Операционная рана обильно промывается и осматривается на предмет возможного повреждения кишечника или кровотечения. Париетальная фасция таза ушивается герметично с использованием рассасывающегося шовного материала на небольшой 5/8-полукруглой игле. Кожа после ушивания герметично укрывается хирургическим клеем Дермабонд или любым другим подобным составом для защиты ее от контаминации.
з) Послеоперационное ведение. Для защиты операционной раны от контаминации в течение первых пяти дней рана после перевязки закрывается окклюзионной повязкой. Рекомендации, касающиеся послеоперационного режима и режима физической активности, стандартные, как при любом другом спондилодезе позвоночника.
Предоперационное планирование траектории введения импланта по МР-томограммам.
А. Приемлемая траектория. Б. Идеальная траектория. В. Неприемлемая траектория.
а - Положение пациента на операционном столе.
б - Набор инструментов первого поколения.
а - Установка тупоконечного интродьюсера.
б - Флюороскопический контроль установки тупоконечного интродьюсера.
а - Интраоперационное планирование предполагаемой траектории введения импланта.
б - Установка рабочей канюли.
Двухуровневый аксиальный межтеловой спондилодез.
Послеоперационные сагиттальный и фронтальный КТ-сканы.
