Показания для аксиального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Аксиальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (axial lumbar interbody fusion, сокр. AXIALIF) —это относительно новая малоинвазивная методика спондилодеза L5-S1 и L4-L5 сегментов. Она позволяет использовать в качестве доступа к соответствующим дискам доступ, формируемый аксиально через тело S1 позвонка.
Использование подобного доступа позволяет избежать возможных проблем, связанных с применением передних или задних доступов, как то: травма паравертебральных мышц, необходимость мобилизации и ретракции дурального мешка и корешков спинного мозга, а также риски, связанные с мобилизацией крупных сосудов и органов брюшной полости. Недостатком этого доступа является риск ранения прямой кишки и формирования гематомы пресакрального пространства.
AXIALIF также не позволяет хирургу полностью визуализировать межтеловое пространство и не позволяет в полной мере добиться адекватной коррекции деформации, если таковая необходима. В связи с этим особую важность приобретает тщательный отбор пациентов, которым может быть показано данное вмешательство.
а) Анатомия. Костными струтурами, используемыми в качестве ориентиров при аксиальном межтеловом спондилодезе, являются крестец, копчик, подвздошные кости и два нижних поясничных позвонка. Передняя вогнутая поверхность крестца дает возможность устанавливать аксиальные межтеловые импланты в межпозвонковые диски L5-S1 и L4-L5, проводя их через переднюю кортикальную стенку крестца.
Положение точки доступа, которая пройдет через париетальную фасцию таза, определяется особенностями анатомии связок, соединяющих крестец и подвздошные кости. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки вместе с копчиком образуют дугу, расположенную дистальней верхушки крестца. Глубже этой дуги лобково-копчиковая и копчиковая мышцы образуют щель, которая используется в качестве точки входа в пресакральное пространство таза. Пространство это заполнено жировой клетчаткой и используется для формирования рабочей зоны между прямой кишкой спереди и вентральной поверхностью крестца сзади.
Срединная часть передней поверхности крестца относительно лишена нервных образований, тогда как при мобилизации тканей в латеральном направлении на пути будут лежать стволы крестцового сплетения и крестцовые корешки спинного мозга. Срединная крестцовая артерия начинается непосредственно от аорты в области ее бифуркации и располагается вместе с сопровождающим ее венозным сплетением на уровне центральной части крестца.
Доступ к зоне сочленения S1-S2 позвонков, в которой формируется точка входа при AXIALIF, формируется в т.н. пресакральном пространстве. Сзади это пространство ограничено париетальной фасцией таза, под которой находятся пресакральные сосуды и симпатический ствол, спереди пространство ограничено собственной фасцией прямой кишки. Пресакральное пространство является непосредственным продолжением расположенного выше забрюшинного пространства, внизу оно ограничено мышцей, поднимающей задний проход.
В недавно опубликованном анатомическом исследовании Xiang et al. подтвердили, что в 94% препаратов встречается еще и т.н. ректосакральная фасция. Эта фасция начинается от париетальной пресакральной фасции между S2 и S4 позвонками, идет вперед и вниз и соединяется с собственной фасцией прямой кишки, ректосакральная фасция делит пресакральное пространство на верхний и нижний отделы. Авторы этого исследования предположили, что перфорировать эту фасцию следует полуострым путем, поскольку использование с этой целью тупого инструментария может стать причиной разрыва прямой кишки и пресакральных сосудов.
А. Пресакральное пространство: сосудистые и нервные образования.
LCIA — левая общая подвздошная артерия; LCIV — левая общая подвздошная вена;
LSA — латеральная крестцовая артерия; MSA — срединная крестцовая артерия; MSV — срединная крестцовая вена;
R — прямая кишка; RCIA — правая общая подвздошная артерия; RIIV — правая внутренняя подвздошная вена.
ST — симпатический ствол.
Б. Сагиттальный срез пресакрального пространства: R — прямая кишка; RF — ректосакральная фасция.
Авторы также разделили все пресакральное пространство на пять слоев (в направлении сзади наперед):
1) надкостница крестца,
2) париетальная пресакральная фасция,
3) ректосакральная фасция,
4) фасция автономных нервов и
5) собственная фасция прямой кишки.
Рабочее пространство следует формировать между париетальной пресакральной фасцией и ректосакральной фасцией в нижней части пресакрального пространства и между ректосакральной фасцией и фасцией автономных нервов в верхней его части.
Тазовые спланхнические нервы берут начало от передних корешков S2-S4, проходят кпереди от париетальной фасции на уровне наружных границ крестцовых отверстий и спускаются по стенке таза в нижненаружном направлении. Эти нервы, объединяясь с нижним подчревным нервом, образуют нижнее подчревное сплетение, которое располагается примерно на 1 см кнаружи от срединной линии крестца. Ветви этого сплетения затем идут в медиальном направлении и входят в брыжейку прямой кишки. Мобилизация брыжейки прямой кишки кпереди ограничена длиной этих веточек, которая составляет 19-25 мм.
Эти нервы образуют границы безопасного рабочего коридора, ширина которого в медиально-латеральном направлении составляет примерно 2 см, в передне-заднем — 4 см.
Крупные сосуды забрюшинного пространства располагаются достаточно далеко за границами описанного рабочего коридора. Бифуркация аорты всегда располагается выше уровня L5 позвонка, а подвздошные сосуды — кнаружи от крестцовых отверстий. Единственными сосудами, которые располагаются в зоне доступа, являются срединные и латеральные крестцовые сосуды, а также сосуды, кровоснабжающие подчревное сплетение. Риск повреждения описанных сосудов возникает при проникновении инструментом под париетальную фасция таза или латерально в сторону подчревного сплетения.
б) Показания и противопоказания для аксиального межтелового поясничного отдела позвоночника. Использование описываемой методики показано при спондилодезе L5-S1 или L5-S1 и L4-L5 сегментов. Общими показаниями к спондилодезу этих уровней являются ложные суставы после перенесенного перелома тел позвонков, дегенеративное поражение соответствующих межпозвонковых дисков и спондилолистез I -2 степени. Кроме того, AXIALIF, являющийся по сути своей межтеловым спондилодезом, всегда должен дополняться вспомогательными методиками стабилизации позвоночника, особенно в условиях уже имеющейся ротационной нестабильности.
Абсолютных показаний к использованию данной методики не существует, хотя надо отметить, что используемый в данной методике имплант характеризуется высокой степенью сопротивления сдвигающим нагрузкам, которые возникают, например, после репозиции спондилолистеза. К относительным показаниям к операции можно отнести такие факторы, которые так или иначе затрудняют выполнение спондилодеза на этом уровне или делают его невозможным. К таким факторам относятся:
- Ранее уже выполнявшиеся вмешательства из переднего доступа с формированием выраженного рубцово-спаечного процесса в забрюшинном пространстве, при этом необходимо предварительно удостовериться, что пресакральное пространство в свою очередь остается свободно проходимым.
- Выраженное абдоминальное ожирение.
- Аномалии строения сосудов, делающие невозможным выполнение вмешательства из переднего доступа, — на передней поверхности крестца не должно располагаться крупных сосудов.
К противопоказаниям к использованию AXIALIF относят:
- Ранее уже выполнявшееся вмешательство на пресакральном пространстве с выраженными рубцовыми его изменениями или формированием спаек между прямой кишкой и крестцом.
- Облучение таза в анамнезе.
- Воспалительные заболевания кишечника.
- Близкое расположение прямой кишки к крестцу по данным предоперационного лучевого исследования.
- Выраженная деформация L5-S1 сегмента.
- Выраженная инклинация L5-S1 сегмента или другие особенности строения пояснично-крестцового отдела позвоночника, делающие введение аксиального импланта здесь небезопасным.
- Крупные размеры срединных крестцовых сосудов.
А. Крупный сосуд, расположенный в пресакральном пространстве (МРТ).
Б. Спайки между кишечником и крестцом, крупный сосуд в пресакральном пространстве
В - Рубцовые изменения пресакрального пространства.
