Техника срединного трансперитонеального доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника
Передние доступы к поясничному отделу позвоночника могут быть трансперитонеальными и ретроперитонеальными. Техника срединного трансперитонеального доступа:
1. Укладка пациента. При использовании срединного трансперитонеального доступа пациенту вечером накануне операции выполняют полноценную подготовку кишечника. Непосредственно на операционном столе для декомпрессии желудка и кишечника устанавливается назогастральный зонд. Пациента укладывают в положении на спине так, чтобы изгиб операционного стола, с помощью которого выполняется разгибание поясничного отдела позвоночника, упрощающее доступ к передним отделам межпозвонковых дисков, находился на уровне гребней подвздошных костей.
С этой же целью можно воспользоваться валиком. Также пациента можно уложить в положение Тренделенбурга, что позволит сместить органы брюшной полости вверх. Некоторые авторы, кроме того, рекомендуют устанавливать датчик пульсоксиметрии на один из пальцев стоп для контроля кровотока в нижних конечностях.
2. Разрез и мобилизация мягких тканей. Можно использовать вертикальный срединный доступ или поперечный доступ Пфанненштиля. Межпозвонковый диск L3-L4 обычно располагается на уровне пупка, диск L4-L5— на середине расстояния между пупком и лонным симфизом, а диск L5-S1 —на расстоянии двух поперечных пальцев выше уровня лонного симфиза. Продольный срединный разрез обеспечивает возможность более широкого доступа к пояснично-крестцовому сочленению. Разрез начинается сразу выше пупка, следует вниз вдоль белой линии живота, огибая пупок слева, и заканчивается на 2-3 см выше лонного симфиза.
Выполнение доступа строго по белой линии живота позволяет предотвратить денервацию прямой мышцы живота — последняя иннервируется 7-12 сегментарными межреберными нервами, которые на пути к этой мышце идут в направлении снаружи внутрь.
Поперечный разрез Пфанненштиля может использоваться при изолированных вмешательствах на диске L5-S1, при этом доступ отличается более приемлемым косметическим результатом. Дугообразный разрез кожи выполняется на расстоянии 1 см выше лонного симфиза по расположенной здесь естественной кожной складке, особое внимание при выполнении доступа следует уделить нижним надчревным сосудам, которые могут быть повреждены в латеральных отделах доступа.
По ходу доступа рассекается кожа, подлежащая подкожная клетчатка, обнажается передняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Передняя стенка влагалища прямой мышцы рассекается, после чего в поперечном направлении рассекается и сама мышца. Позади прямой мышцы живота располагается задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и брюшина, которые интимно спаяны между собой. Следующие этапы операции ввиду наличия риска повреждения внутренних органов должны выполняется с большой осторожностью: у пациентов, ранее уже перенесших то или иное заболевание или операцию на органах брюшной полости, внутренние органы могут быть прочно спаяны с передней брюшной стенкой. Задний листок влагалища прямой мышцы и поперечная фасция осторожно рассекаются, обнажая поверхность брюшины. Брюшина захватывается зажимами, приподнимается и осторожно рассекается между ними, через этот разрез хирург вводит в брюшную полость свой палец для защиты внутренних органов, после чего разрез брюшины расширяется.
3. Мобилизация внутренних органов. Тонкий кишечник оттесняется вверх и латерально, а сигмовидная кишка отводится влево. Мочевой пузырь защищается ретрактором и отводится вниз. Для ретракции и удержания внутренних органов рекомендуется пользоваться широкими влажными тампонами и самофиксирующими ретракторами с гибкими клинками. В глубине раны идентифицируется задняя поверхность брюшины, аорта, подвздошные сосуды и мыс крестца.
4. Забрюшинный этап вмешательства. Следующим этапом пропальпируйте эластичную ткань межпозвонкового диска, на котором планируется вмешательство. Используя тонкую иглу, инфильтрируйте забрюшинную клетчатку физиологическим раствором,—это позволит выполнить гидропрепаровку брюшины и отделить ее от расположенных забрюшинно сосудов. Аккуратно приподнимите брюшину с помощью зажима Адсона и рассеките ее в продольном направлении. Для рассечения брюшины можно также воспользоваться ножницами Метценбаума. Разрез брюшины во избежание повреждения средней крестцовой артерии, до того момента как она будет перевязана, следует выполнять по латеральней срединной линии.
Непосредственно на поверхности диска L5-S1 располагается верхнее подчревное сплетение, во избежание повреждения этого сплетения и развития в послеоперационном периоде ретроградной эякуляции пользоваться электрокоагулятором для мобилизации забрюшинных тканей в этой зоне нельзя. Вместо этого для мобилизации забрюшинных тканей следует воспользоваться марлевым тупфером. Отдельное внимание следует уделить левой общей подвздошной вене, которая до момента слияния с правой общей подвздошной веной с образованием нижней полой вены, пересекает уровни L4, L5 и S1, — нередко этот сосуд «распластан» на поверхности диска. Также необходимо идентифицировать левую подвздошно-поясничную вену (восходящую поясничную вену). Эту вену при доступе к диску L4-L5 во избежание повреждения в ходе мобилизации и ретракции левой подвздошной вены всегда следует лигировать.
С целью гемостаза при тупой мобилизации тканей следует прибегать к прямому придавливанию кровоточащего сосуда пальцем или марлевым тупфером. Кровотечение можно остановить тугим тампонированием кровоточащей зоны или прямым давлением. При необходимости продолжающие кровоточить сосуды следует выделить, перевязать и пересечь.
После идентификации левых общих подвздошных артерии и вены забрюшинная клетчатка вместе с расположенными в ней стволиками верхнего подчревного сплетения сдвигается тупфером в направлении слева направо, начиная от правой границы левой подвздошной артерии. Средние крестцовые артерия и вена, которые иногда спаяны с диском L5-S1, могут быть тупо мобилизованы на протяжении и смещены в направлении слева направо, либо их можно перевязать.
Тщательная мобилизация забрюшинных тканей позволяет установить в тела позвонков пины Штейнманна или специализированные ретракторы типа Deaver,—и те, и другие используются для удержания и защиты по ходу операции забрюшинных мягких тканей и сосудистых образований. Для дополнительного доступа к уровню L4-L5 могут иметь значение уровень расположения бифуркации аорты и размеры левой общей подвздошной вены.
5. Дискэктомия/остеофитэктомия. По завершении выполнения доступа к передней поверхности позвоночника требуемый уровень вмешательства подтверждается рентгенологически, после чего выполняется необходимый костный этап вмешательства или резекция межпозвонкового диска. Для создания условий для формирования костного блока чаще всего используются трикортикальный костный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, кольцевидный трансплантат из бедренной аллокости или кейджи из различных синтетических материалов. Установка межтелового трансплантата должна проводиться под непосредственным визуальным контролем при соответствующей защите расположенных рядом сосудистых образований, при этом не следует прилагать слишком больших усилий, которые могут свидетельствовать только о том, что подготовленное ложе не соответствует размерам выбранного импланта.
Положение трансплантата оценивается рентгенологически в прямой и боковой проекции, если возникают сомнения относительно компрессии трансплантатом дурального мешка, заднюю поверхность трансплантата можно пропальпировать с помощью тупоконечного нейрохирургического крючка.
6. Закрытие операционной раны. Ретракторы извлекаются и выполняется контроль гемостаза, отдельное внимание следует уделить возможным источникам кровотечения, которые могли быть тампонированы ретракторами. Послойно восстанавливается брюшина, мышцы, подкожная клетчатка и кожа. Перед этим необходимо выполнить ревизию органов брюшной полости для исключения их повреждения.
7. Осложнения. Одним из наиболее грозных осложнений при подобных вмешательствах является повреждение крупных сосудов. Повреждения вен встречаются намного чаще повреждений артерий, при этом чаще всего подвержены повреждению левая общая подвздошная и восходящая поясничная вены. Дефект вены необходимо напрямую восстановить, если это невозможно, то может понадобиться ее перевязка. Невидимое первоначально повреждение вены может так и оставаться невидимым, пока не будут удалены ретракторы. Также проблемой может стать артериальный или венозный тромбоз.
Признаки венозного тромбоза могут проявиться только в послеоперационном периоде, в том числе в виде тромбоэмболии легочной артерии; артериальный тромбоз может проявиться в виде ишемии нижней конечности вследствие ее гипоперфузии или артериальной эмболии — это осложнение достаточно рано диагностируется путем мониторинга пульсоксиметрии дистальных сегментов нижних конечностей. Окклюзионный тромбоз подвздошной или бедренной артерий — это грозное осложнение, требующее неотложного сосудистого вмешательства.
При операциях из переднего доступа существует риск повреждения мочеточников, что в свою очередь может привести к нарушению функции почек,— в таких случаях показано восстановление или стентирование мочеточника. Наиболее распространенными неврологическими осложнениями передних вмешательств являются повреждение симпатического или парасимпатического сплетений. Симпатический ствол располагается вдоль боковой поверхности позвоночника и может быть поврежден при передних доступах к краниальным по отношению к L5-S1 уровням — в таких случаях отмечается потепление и гиперемия соответствующей нижней конечности, которые обычно носят доброкачественный характер. Повреждение верхнего подчревного сплетения, как уже говорилось, может привести к развитию ретроградной эякуляции, которая может носить транзиторный характер, однако период восстановления может занимать до двух лет.
Подобное осложнение чаще встречается при трансперитонеальных доступах, согласно данным литературы, частота его у пациентов мужского пола, составляет от 4 до 20%. Повреждения парасимпатических или соматических нервных стволов наблюдаются достаточно редко.
Передняя стенка влагалища прямой мышцы рассечена, видна наружная косая мышца.
а - Внутренний край прямой мышцы живота тупо мобилизуется и отводится кнаружи, открывая доступ к задней стенке ее влагалища.
Дугообразная линия представляет собой границу между незавершенной задней стенкой влагалища прямой мышцы и брюшиной.
б - Разрез кожи при использовании переднего забрюшинного доступа.
Пупок соответствует уровню межпозвонкового диска L3-L4, верхний края подвздошного гребня — диску L4-L5.
Межпозвонковый диск L5-S1 проецируется на середине расстояния между пупком и лонным симфизом.
а - Бифуркация аорты располагается на уровне диска L4-L5.
При вмешательствах в этой зоне бифуркация аорты отводится краниально, а общие подвздошные артерии разводятся в стороны.
б - Сосуды и нервы, расположенные на передней поверхности крестца.
Схема расположения нервных стволов поясничного и крестцового сплетений.
а - Схема расположения поясничной и грушевидной мышц, седалищного нерва, спинномозговых нервов и аорты по отношению к костям таза.
Обратите внимание на то, что грушевидная мышца начинается от передней поверхности крестца.
б - Способ мобилизации верхнего подчревного сплетения.
