Техника переднего забрюшинного фланкового доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника
а) Укладка пациента в положении на боку. При использовании левостороннего забрюшинного доступа пациента укладывают в положение на правом боку. В избежание повреждения НПВ, травмировать которую значительно проще, а восстановить дефект значительно сложнее, чем дефект аорты, чаще всего предпочтение отдается именно левостороннему доступу.
После укладки пациента в этом положении фиксируют к операционному столу. Операционное поле должно находиться на уровне изгиба операционного стола, чтобы тело пациента можно было также изогнуть, увеличив тем самым расстояние между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости. Неправильная укладка пациента может стать причиной неправильной ориентации хирурга в операционной ране, затрудняя идентификацию некоторых важных анатомических ориентиров. Нижняя конечность пациента на стороне операции (левая) сгибается для расслабления поясничной мышцы и упрощения ее мобилизации во время операции.
б) Разрез. При вмешательствах из переднебокового забрюшинного доступа обычно используется длинный косой разрез во фланковой области. Разрез начинается на середине расстояния между лонным симфизом и гребнем подвздошной кости примерно на уровне середины расстояния между пупком и лоном, что дает возможность доступа к нижнему поясничному и верхнему крестцовому позвонку. Разрез продолжается латерально в косом направлении, делая плавную S-образную фигуру вдоль гребня подвздошной кости до центра фланковой области по среднеподмышечной линии на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и нижним ребром.
При вмешательствах на конкретных уровнях можно использовать и менее протяженные доступы. Для доступа в верхним поясничным позвонкам (L1-L3) разрез можно начинать над 12 ребром и заканчивать у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка. Для доступа к нижним поясничным позвонкам и крестцу (L4-L5, крестец) разрез начинают на середине расстояния между нижними ребрами и подвздошной костью и заканчивают также у наружного края прямой мышцы живота, но ниже уровня пупка.
в) Мобилизация мягких тканей. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по ходу доступа разделяется наружная, а затем внутренняя косая мышца. Подлежащая тонкая поперечная мышца живота рассекается от заднего края доступа до среднеподмышечной линии. В направлении срединной линии мышцы боковой стенки живота значительно истончаются, на уровне полулунной линии, где начинаются листки влагалища прямой мышцы живота, подлежащая брюшина располагается очень поверхностно. Здесь можно случайно повредить брюшину.
Поэтому поперечная мышца рассекается только до среднеподмышечной линии. При повреждении брюшины ее дефект должен быть восстановлен до того, как приступить к вмешательству на позвоночнике.
После идентификации на уровне среднеподмышечной линии брюшины и забрюшинного пространства брюшину тупо отслаивают от внутренней поверхности поперечной фасции. В медиальном направлении эта мобилизация продолжается до задней поверхности влагалища прямой мышцы живота, наружный край влагалища прямой мышцы, как и саму мышцу при необходимости можно рассечь.
Далее обнажают поверхность поясничной мышцы, которая располагается на боковой поверхности позвоночника, при этом необходимо выделить и защитить расположенный на поверхности мышцы бедренно-половой нерв. После идентификации поясничной мышцы брюшинный мешок вместе с мочеточником, как уже описывалось выше, отводятся медиально.
г) Забрюшинный этап доступа. Для лучшей ориентации хирург может пальцем пропальпировать тела позвонков и межпозвонковые диски. Правильность выбора уровня вмешательства подтверждается рентгенологически. Чаще всего описанный доступ используется для вмешательств на диске L4-L5. Последующие этапы вмешательства выполняются так же, как описано выше.
д) Закрытие операционной раны. Брюшинный мешок возвращается на место. Операционная рана ушивается послойно так же, как описано выше.
е) Осложнения. Осложнения при использовании бокового доступа аналогичны таковым, наблюдаемым при вмешательствах из переднего забрюшинного доступа. В ходе рассечения и мобилизация мягких тканей отдельное внимание следует обратить на нижние надчревные сосуды, которые располагаются кнаружи от срединной линии в передней части доступа.
Выбор доступа в зависимости от уровня вмешательства.
а - Бифуркация аорты располагается на уровне диска L4-L5.
При вмешательствах в этой зоне бифуркация аорты отводится краниально, а общие подвздошные артерии разводятся в стороны.
б - Сосуды и нервы, расположенные на передней поверхности крестца.
Забрюшинный доступ к поясничной мышце и телам позвонков.
