Выбор оперативного доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника
Передний срединный или переднебоковой доступы к телам позвонков пояснично-крестцового перехода обеспечивают возможность вмешательства в области тел нижних поясничных и верхних крестцовых позвонков. Срединный доступ в положении пациента на спине может выполняться как транс-, так и ретроперитонеально.
Косой доступ во фланковой области, выполняемый в положении на боку, обеспечивает возможность вмешательства на забрюшинном пространстве. Принципиальным аргументом в пользу трансперитонеального доступа является то, что органы брюшной полости мобилизовать и отвести в сторону от позвоночника значительно проще, чем весь брюшинный мешок при работе в забрюшинном пространстве.
Забрюшинный же доступ характеризуется наличием более четкой и понятной плоскости, в которой осуществляется мобилизация тканей, и значительно меньшим риском повреждения в связи с этим органов брюшной полости и подчревного сплетения. Кроме того, при использовании забрюшинного доступа вероятность развития в послеоперационном периоде кишечной непроходимости значительно ниже и поэтому продолжительность пребывания пациентов в стационаре существенно меньше.
Задний срединный доступ обеспечивает возможность прямого вмешательства на задних элементах позвонков — остистых отростках, дугах и дугоотростчатых суставах — на любых уровнях пояснично-крестцового отдела позвоночника. Доступ же к поперечным отросткам и корням дуг из заднего доступа достигается только за счет значительной и весьма травматичной мобилизации паравертебральных мышц.
Доступ к задним отделам замыкательных пластинок тел позвонков и межпозвонковым дискам сзади достигается после выполнения ляминэктомии, мобилизации и отведения в сторону дурального мешка. За счет поднадкостничной мобилизации мышц в латеральном направлении обеспечивается доступ к латеральным массам крестца и крестцово-подвздошным сочленениям.
Заднебоковой доступ с использованием парамедианного кожного разреза с мобилизацией и отведением паравертебральных мышц кнутри позволяет сформировать окно непосредственно к поперечным отросткам позвонков и дугоотростчатым суставам и может использоваться при вмешательствах по поводу крайнебоковых грыж межпозвонковых дисков, при заднебоковом спондилодезе пояснично-крестцового отдела позвоночника или для формирования костного блока между поперечными отростками позвонков.
Кроме того, заднебоковые доступы в той или иной мере обеспечивают возможность вмешательства на корнях дут и телах позвонков.
а - Внутренний край прямой мышцы живота тупо мобилизуется и отводится кнаружи, открывая доступ к задней стенке ее влагалища.
Дугообразная линия представляет собой границу между незавершенной задней стенкой влагалища прямой мышцы и брюшиной.
б - Разрез кожи при использовании переднего забрюшинного доступа.
Пупок соответствует уровню межпозвонкового диска L3-L4, верхний края подвздошного гребня — диску L4-L5.
Межпозвонковый диск L5-S1 проецируется на середине расстояния между пупком и лонным симфизом.
