Стереотаксическая радиохирургия изначально была задумана для лечения функциональных состояний; позже она нашла широкое применение в лечении сосудистых пороков развития и опухолей. В прошлом только около 7% случаев лечения гамма-ножом были проведены по функциональным показаниям.
а) Цель. Целью радиохирургии является нарушение функциональных схем без некроза.
б) Техника. Функциональная радиохирургия проводится почти исключительно гамма ножом. Причины: технические (требуется точность) и персонал (большинство процедур на гамма-ноже выполняется нейрохирургами, в то время как другие радиохирургические инструменты, например, LINAC, проводятся в основном онкологами).
г) Радиохирургия при невралгии тройничного нерва. При простом 4 мм поле с 70-90 Гр на цель обеспечивается отсрочка лечения в среднем на три недели. Долгосрочные результаты достигаются более чем в 60% случаев. Об онемении лица сообщают 8-10% пациентов. Неправильно проведенная процедура и атипичная боль являются неблагоприятными прогностическими факторами.
3. Результаты. Около 70% этих операций являются успешными, даже при последующем наблюдении в течение семи лет. Осложнения редки, включают церебральный отек, управляемый стероидами (дексаметазон, 2 мг на 7 дней, 2 недели отмены, при необходимости повторный курс). Ограничения этой хирургии включают в себя этические вопросы.
е) Радиохирургия двигательных расстройств. Наиболее спорным аспектом двигательных расстройств является деструкция против стимуляции (обратимость). Это не «легкий вариант». Частота осложнений во многом зависит от опыта оператора.
1. Показания. Показания включают болезнь Паркинсона и существенный тремор. Менее приемлемыми показаниями являются постинсультные и постэнцефалитные расстройства движений. К преимуществам радиохирургии можно отнести то, что помимо большей точности в достижении цели она не является инвазивной операцией, дающей преимущества пациентам с коагулопатией и пожилым людям. К недостаткам можно отнести отсутствие электрофизиологической оценки (нет уверенности в правильной ориентации).
Кроме того, процесс повреждения не может быть прекращен во время процедуры, а латентный период составляет от трех до девяти месяцев.
2. Цели. При двигательных расстройствах:
- Цели таламотомии: вентральное интермедийное или заднее ядро, вентролатеральное ядро
- Цели паллидотомии: бледный шар, супраоптическое ядро
3. Техника. Техника включает:
- Атлас координат на основе слияния изображений с цифровым атласом (морфинг)
- Почти всегда одностороннее поражение
- 120-160 Гр на цель, одно поле, 4-мм.
- Один день — одна процедура; в последующих выполнение МРТ
4. Результаты. Результаты радиохирургии для двигательных расстройств:
- 88-90% улучшение после 6-12 месяцев при болезни Паркинсона и треморе. Менее 50% улучшения в постэнцефалитных или постинсультных случаях. При лечении более быстрый результат возникает при большей дозе. Симптомы дискинезии улучшаются в большей степени, чем выраженость ригидности или брадикинезии.
- Осложнения встречаются редко (местный отек: гемипарез, гемианопсия).
ж) Радиохирургия эпилепсии:
1. Обоснование. Основанием для радиохирургии при лечении эпилепсии является:
- Эпилепсия, связанная с церебральными АВМ; улучшается после радиохирургии, даже если патология остается.
- Фокальная эпилепсия, связанная с каверномами; улучшается после радиохирургин (> 50%).
2. Височный медиальный склероз:
- Метод: передние 2 см гиппокампа и соседняя парагиппокампальная извилина, а также и височный миндалевидный комплекс, около 6-7 мл объема; направленное излучение дозой 24 Гр, объемом 5,5-7,5 мл. Доза на ствол головного мозга: менее 10 Гр, зрительный нерв/тракт: менее 8 Гр.
- Результат: диапазон улучшения между 0 и 80%. Типичная картина ответа: первоначальное усиление ауры около одного года, с последующим постепенным снижением комплексных парциальных припадков. Осложнения: частые головные боли, как правило, бессимптомные изменения на МРТ.
3. Гамартома гипоталамуса. Проявляется преждевременным половым созреванием, прогрессирующими когнитивными расстройствами и некупируемой эпилепсией. Приступы могут быть разных типов, в том числе геластические припадки, патогномоничные для этого заболевания. Открытая операция несет в себе высокий риск повреждения гипоталамуса или психоневрологического дефицита.
При небольших поражениях ножек мозга лучше использовать гамма-нож. При планировании доза облучения на зрительную систему должна быть минимальной. Типичная доза 18-20 Гр на периферию очага. Результатом является 40% Engel класс 2а, 60% Engel класса 2b. Задержка составляет около 9 месяцев. Улучшение поведенческих навыков в 20% случаев. Риск очень низкий: при использовании современных методов расчета мишени не сообщается ни о каких зрительных нарушениях. Может отмечаться пойкилотермия.
Радиохирургия гамма-ножом.
Схема модели 4С гамма-ножа с автоматической системой позиционирования.
Вставка: Gamma Knife модель 4С.
