Техника задней стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника
а) Задний доступ к шейно-грудному переходу (ШГП):
- В большинстве случаев с локализацией в ШГП требуется только задняя фиксация. В этих ситуациях должна присутствовать нестойкая деформация, и шейный лордоз можно восстановить во время разгибания.
- Только задняя фиксация может обеспечить восстановление поддерживающих структур или предотвратить прогрессирование деформации в случае многоуровневой декомпрессии при миелопатии.
- Для фиксации остистых отростков при несостоятельности задних элементов используют проволоку и крючки.
- Для обеспечения стабильности подобные конструкции могут потребовать вовлечения в систему фиксации сегментов не подверженных компрессии. Наиболее надежная конструкция, сохраняющая подвижность в здоровых сегментах, это субаксиллярная фиксация за латеральные массы в пределах С3-С6 и транспедикулярная фиксирующая система на С7.
- Отличные результаты получены при использовании первого поколения систем фиксации (пластин и винтов), но использование больших конструкций, которые перекрывают шейно-грудной переход (ШГП), затруднительно. Полиаксиальные системы (винты и стержни) второго поколения ограничивают и блокируют винты в стержне. Так как винт фиксирован в стержне независимо, существует больше свободы для расположения винта в латеральных массах или «ножках».
- Полиаксиальные системы более уместны на протяжении, так как направление винтов поддается коррекции благодаря многоосевой головке и вынесенному к стержню фиксатору.
- Сегодня доступны конструкции, соединяющие стержни «бок в бок» или «конец в конец» в шейном и грудном отделах позвоночника, где используются более тонкие или более толстые винты соответственно.
Угол обзора и возможный объем вмешательства при различных вариантах задних доступов.
б) Фиксация винтами за латеральные массы позвонков. Показанием для этого варианта фиксации является нестабильность в результате дегенеративных изменений, травмы, опухоли или необходимость дополнительной фиксации вслед за выполнением операции из переднего доступа, такой как удаление диска с последующей фиксацией или корпэктомии. Чтобы исключить наличие несостоятельных для фиксации участков, например при эрозивной артропатии, опухолях или инфекционных очагах, необходимо тщательное предоперационное обследование (КТ).
1. Положение тела. Для фиксации черепа и шеи в нейтральном положении или легкой экстензии обычно используют фиксатор Mayfield, но это положение может быть изменено после выполнения декомпрессии при лечении кифотической деформации. Чтобы минимизировать движения и увеличить стабильность шейного отдела дополнительно могут использоваться прокладки. Необходимо осторожно фиксировать пациента в нейтральном положении, чтобы достичь лучшего послеоперационного функционального положения.
Рентгенологическая картина оси шейного отдела должна быть оценена до операции и во время вмешательства после стабилизации.
2. Техника операции. Во избежание выпадения винта мы рекомендуем отметить точку его введения на два миллиметра медиальнее и ниже середины латеральной массы. Вектор введения винта — 30° каудальнее и 30° латеральнее для С3-С6. Если винт введен слишком книзу, существует вероятность повреждения фасетки дугоотросчатого сустава, если слишком медиально, можно повредить позвоночную артерию. Бикортикальное введение винта позволяет лучше удержать его в латеральных массах.
Подготовка места введения включает освобождение границ латеральных масс, что может вызвать затруднение у пациентов с сильными дегенеративными изменениями. Использование устройства для введения винта позволяет располагать его параллельно суставным поверхностям в сагиттальной плоскости за счет диссектора расположенного в суставных поверхностях.
Обычно мы используем 3,5-мм винты с полиаксиальными головками и 4,0-мм стержень. Транспедикулярные винты в грудном отделе соединяют с помощью коннекторов («бок в бок») или конического стержня.
в) Транспедикулярная фиксация. Обычно для шейно-грудного перехода (ШГП) мы используем транспедикулярную фиксацию на С7 позвонке и в верхнем грудном отделе Т1-Т3.
Техника операции. Прежде всего необходимо широкое обнажение участка, включающего латеральные массы и пластинки дуги позвонка (С7) и поперечных отростков (Т1-Т3). Для удобного расположения головки винта удаляют расширенные медиальные части поперечных отростков Т1-Т3. Точка введения винтов на ножках T1, Т2 расположена немного латеральнее и ниже чем для каудально расположенных позвонков. Когда снят задний кортикальный слой, например шейвером Midas, направитель устанавливается на основание ножки и выполняется рентгенография для подтверждения правильности траектории. Направитель погружается вглубь ножки примерно на 25-30 мм. Диапазон проведения винта для С7 в горизонтальной плоскости составляет примерно 30-35°, а для позвонков верхнегрудного отдела— 15°.
Направитель удаляют и визуально определяют отсутствие цереброспинальной жидкости. Также обычно используют зонд для определения целостности канала: его дна и четырех стенок. Примерная длина винта определяется путем измерения глубины с помощью кровоостанавливающего зажима. Мы просверливаем отверстие на 1 мм меньше диаметра предполагаемого винта, который будем вставлять в ножку и тело позвонка сразу после удаления зонда. Конечное положение винта определяется при рентгенографии.
г) Трансламинарная фиксация винтами. Часто ножки позвонков Т1-Т3 трудно использовать для введения винтов, так как из-за сложности подбора подходящей ножки, при чрезмерной медиализации винта существует риск повреждения нервов. В этой связи, Kretzer описал трансламинарную фиксацию винтами для верхних грудных позвонков, как и при трансламинарной фиксации винтом С7 в подобных случаях. Сравнительное исследование биомеханики транспедикулярной и трансламинарной фиксации не выявило разницы. Точка введения винта — это место соединения пластинки и остистого отростка на контрлатеральной стороне.
Траектория введения винта совпадает с направлением пластинки ипсилатеральной стороны, а конечным ориентиром введения будет поперечный отросток ипсилатеральной стороны или верхняя фасетка дугоотростчатого сустава. Надо иметь в виду, что при необходимости проведения трансламинарных винтов с двух сторон точка введения слева и справа будет отличаться, располагаясь каудальнее или краниальнее, кроме того, для предотвращения коллизии винтов, будет различаться и траектория.
д) Передне-задний доступ к шейно-грудному переходу. Этот вариант применятся при патологических изменениях как на фронтальной, так и на дорзальной стороне позвоночного столба или при выполнении корпэктомии. Первым этапом выполняется передняя декомпрессия с последующей задней фиксацией.
Передняя реконструкция осуществляется с помощью аллотрансплантата, титанового кейджа или расширяющегося кейжда с блокирующей пластиной. Коррекция деформации, включая корпэктомию, должна быть выполнена на первом этапе, так как установленные сзади импланты и шейный отдел не способны противостоять стрессовой нагрузке связанной с коррекцией деформации только через задний доступ. Вторым этапом предполагается задняя дополнительная стабилизация, которая проводится либо во время этой же операции, либо позже.
е) Заднепередне-задний доступ к шейно-грудному переходу (ШГП). Этот метод используется у пациентов с фиксированной деформацией шейно-грудного перехода (ШГП) как спереди, так и сзади. Такие деформации часто продолжительны, они являются врожденными или дегенеративными (прижатый подбородок к груди, кифотическая деформация шейного отдела по причине предшествующей задней декомпрессии). Для достижения успешной коррекции требуется как передний, так и задний релиз.
Начальная стадия — это задний релиз с выполнением комбинированной множественной фасетэктомии и ламинэктомии. Один из ключевых моментов этого этапа — установка заднего инструментария для предотвращения смещения трансплантатов или кейджей спереди. На втором этапе выполняется множественная дискэктомия, остеотомия или корпэктомия спереди. Передняя реконструкция выполняется с помощью аллотрансплантатов из подвздошного гребня или малоберцовой кости, а также с помощью титанового кейджа или расширяющегося кейджа, наполненного костью. Передняя блокирующая пластина помогает стабилизировать конструкцию. На третьем этапе пациента снова переворачивают и фиксируют конструкцию с помощью стержней.
Проводится коррекция компрессии и дистракции, стержням придается необходимая форма.
ж) Заключение. Шейно-грудной переход (ШГП) представляет собой особенный отдел по причине своей анатомической и биомеханической уникальности. Он подвержен травматическому воздействию, здесь также встречаются опухолевые процессы и нестабильность вследствие ятрогенных причин. Доступ к ШГП спереди ограничен наличием внутренних органов и грудной клеткой. Как следствие большинство хирургов пытаются выполнить доступ к ШГП сзади. Однако при необходимости хирург должны уметь выполнить и передний доступ.
Различные виды соединений в шейно-грудном переходе (ШГП).
А. «Конец-в-конец». Б. «Бок в бок». В. конусообразный стержень для соединения без узлов.
Точка входа и траектория проведения винтов через латералаьные массы.
Винт в латеральные массы вводится под углом 30° в латеральную сторону (А) и 30° каудальнее (Б) места введения.
Краниально-каудальные и медально-латеральные смещения точек введения винтов в латеральные массы для каждого грудного позвонка, ПО (поперечный отросток).
А. С7-транспедикулярная фиксация (слева) и фиксация винтом за летеральные массы (справа).
Б. Угол проведения винта при транспедикулярной фиксации примерно составляет 30-35°.
Рентгенограммы 51-летней женщины, которая обратилась с болями в шее и парастезией в верхних конечностях.
Выполнена декомпрессирующая ламиноэктомия для резекции лимфомы спинного мозга. В последующем пациентка получала химио- и лучевую терапию.
А. Боковая рентгенограмма, на которой определяется кифотическая деформация шеи.
Б. Миеломаляция шейного отдела на МРТ.
В. Пациентке выполнена заднепередне-задняя коррекция после введения винтов из заднего доступа на уровне С2-Т2.
Г. Удалены диски на этом сегменте через передний доступ и установлена пластина.
Д. В положении пациентки на животе выполнен остеосинтез стержнями.
