Техника операции удаления тела шейного позвонка с реконструкцией
а) Показания для удаления тела шейного позвонка с последующей реконструкцией:
- Спондилотическое поражение спинного мозга.
- Окостенение задней продольной связки.
- Кифоз в результате дегенеративных или посттравматических изменений.
- Перфорация позвонка или компрессионный перелом.
- Опухоль тела позвонка.
- Инфекционное поражение позвонка: остеомиелит, передний эпидуральный абсцесс, комбинация воспаления позвонка и межпозвонкового диска (спондилодисцит).
б) Относительные противопоказания для удаления тела шейного позвонка:
- Стеноз позвоночного канала на уровне одного или нескольких шейных межпозвонковых дисков.
- Стеноз позвоночного канала на нескольких уровнях в результате гипертрофии задней продольной связки.
- Обширное окостенение задней продольной связки.
- Сдавление преимущественно задней части спинного мозга.
- Лордоз высокой степени.
- Развивающийся стеноз.
- Предшествующие операции или повреждения мягких тканей на передней поверхности шеи.
- Остеопороз тяжелой степени.
- Предшествующее облучение.
- Аномалия анатомии позвоночной артерии.
- Значительная деформация.
- Сопутствующие заболевания.
в) Оборудование для удаления тела шейного позвонка с реконструкцией:
- Плоский операционный стол со скользящей поверхностью.
- Аппарат для рентгеноскопии с С-дугой (крайне рекомендуется).
- Гелевый обруч, валики или иные приспособления для стабилизации головы.
- Грузы или держатели для вытяжения (используются редко).
- Ленты для фиксации плеч.
- Коагулятор низкой температуры модели Bovie с защитным наконечником.
- Биполярный коагулятор.
- Боковые ретракторы (ручные ретракторы модели Clo-ward) для разведения и удерживания тканей.
- Спинальная игла 22G для определения местонахождения пораженных уровней; следует избегать введения иглы в здоровые уровни.
- Система автоматических ретракторов (модель Shadow-Line [производство CareFusion, США], модель Trim-Line [производство Medtronic, США], или модель Black Belt [производство Koros USA, США]).
- Спицы модели Caspar (12,14 и 16 мм) с присоединяющимися дистракторами.
- Высокоскоростная дрель со сверлом модели М8/match-stick; 3-мм алмазное сверло при окостенении задней продольной связки.
- Гемостатические материалы (моделей FloSeal или Gel-foam) с тромбином.
- Ватные тампоны 12 и 25 мм.
- Операционный микроскоп.
- Нейрофизиологический мониторинг (рекомендуется использовать в большинстве случаев).
г) Методы реконструкции тела позвонка. Методы реконструкции тела позвонка после удаления описаны в отдельной статье на сайте здесь.
д) Положение пациента:
- Пациента фиксируют на операционном столе в положении на спине, обеспечив симметрию в шейном отделе с помощью гелевого обруча; при необходимости под плечи помещают валик, чтобы обеспечить небольшую амплитуду разгибания шеи.
- По кожной складке отмечают линию разреза, который начинается от переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и продолжается чуть дальше срединной линии; либо возможен вертикальный кожный разрез вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
- Для подтверждения корректных положения головы и линии разреза настоятельно рекомендуется выполнение предоперационной рентгенографии
е) Оперативный доступ при удалении тела позвонка в шейном отделе:
- Горизонтальный разрез подходит при удалении тел одного или двух позвонков, тогда как при многоуровневых операциях рекомендован продольный разрез.
- Переднюю поверхность шейного отдела позвоночника обнажают стандартным передним доступом, описанным ранее.
- Иглой для позвоночника определяют необходимый уровень операции и смежные межпозвонковые пространства.
Линии разреза относительно анатомических структур.
Подъязычная кость расположена на уровне С3, щитовидный хрящ — на уровне С5, перстневидный хрящ — на уровне С6; разрез над ключицей проводят для доступа к уровню С7-Т1.
В зависимости от объема операции может быть применен как горизонтальный, так и вертикальный разрез.
Анатомия передней области шеи в ходе операции по удалению тела позвонка.
При хирургическом доступе пищевод и трахею отводят в медиальном направлении, а сонную артерию — в латеральном.
ж) Удаление межпозвоночного диска:
- В смежных межпозвонковых пространствах с помощью лезвия № 15 формируют отверстие в фиброзном кольце.
- По стандартной методике удаляют вещество межпозвонкового диска и определяют замыкательные пластинки.
- Высокоскоростной дрелью осторожно просверливают замыкательные пластинки.
з) Техника удаления тела позвонка:
- Осторожно определяют срединную линию тела позвонка, опираясь при этом на положение яремной вырезки и двусторонних унковертебральных суставов.
- Начальная ширина удаляемого участка костной ткани не должна превышать 15 мм; обычно для примерного оценивания размеров удаленного участка используют небольшой (12 мм) ватный тампон.
- С помощью дрели формируют желоб на каждой стороне от удаленного участка.
- Кровотечение останавливают с применением костного воска, укладываемого в желоб в процессе его формирования.
- Небольшими кусачками или изогнутой кюреткой удаляют костную ткань, которая впоследствии может быть использована в качестве аутотрансплантата.
- Оставшуюся кортикальную пластинку в задней части тела позвонка удаляют с помощью бора или алмазного сверла до полного обнажения задней продольной связки. Также заднюю часть кортикальной пластинки можно удалить изогнутой кюреткой. Как правило, удобно ограничить глубину бокового желоба, пока не завершено удаление задней части кортикальной пластинки, чтобы предотвратить образование подвижного костного фрагмента.
- После удаления задней части кортикальной пластинки вдоль боковых желобов центральная часть тела позвонка выводится по направлению от позвоночного канала.
- Избыточная ширина удаляемого участка костной ткани увеличивает вероятность повреждения позвоночной артерии, поэтому боковая граница не должна выходить за уровень унковертебрального сустава с каждой стороны, если нет крайней необходимости.
- Декомпрессию межпозвонковых отверстий выполняют с помощью кусачек модели Kerrison, использую при этом крючок для нерва, чтобы отметить достаточную декомпрессию.
- Удаление костной ткани возможно по типу «колбы Эрленмейера (Erlenmeyer)», когда границы расширяются в заднем направлении.
и) Подготовка замыкательных пластинок:
- Высокоскоростную дрель используют для подготовки замыкательных пластинок, с поверхности которых частично удаляют кортикальную пластинку, чтобы улучшить соединение костных структур в процессе спондилодеза.
- Кюретки могут быть использованы для удаления вещества межпозвонкового диска, а также для подготовки поверхности замыкательных пластинок.
- Множество методов может быть применено, чтобы предотвратить смещение имплантата на данном этапе. Формируют 2-мм задний выступ костной ткани или сохраняют заднюю часть замыкательной пластинки на теле нижележащего позвонка, чтобы предотвратить смещение имплантата.
к) Удаление задней продольной связки:
- После удаления задней части кортикальной пластинки полностью визуализируется задняя продольная связка;
у связки, которая может быть соединена с твердой мозговой оболочкой, могут выделяться несколько слоев.
- Крайне важно определить границу между волокнами связки и твердой мозговой оболочкой. Для этого может быть использован специальный крючок для фиксации нерва, который подводят под заднюю продольную связку с боковой стороны от межпозвонкового отверстия; определив границу, используют кусачки модели Kerrison для удаления связки.
- Твердая мозговая оболочка может визуализироваться в виде гладкого, блестящего, пульсирующего слоя соединительной ткани.
- Для остановки кровотечения из концов задней продольной связки и эпидуральных вен используют биполярный коагулятор.
- Также для остановки эпидурального кровотечения могут быть использованы гемостатические губки моделей Gelfoam и FloSeal.
л) Подготовка к реконструкции позвонка:
1. Костный трансплантат:
- Трикортикальный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости получают с помощью остеотомов и придают трансплантату размер, соответствующий промежутку, образованному в ходе операции по удалению тела позвонка. Также могут быть использованы аутотрансплантат из малоберцовой кости или аллогенные трансплантаты.
- При растяжении позвонков между ними размещают трансплантат, выравнивая его передний край по передним поверхностям тел позвонков.
- Затем прекращают растягивать позвонки, чтобы аккуратно зафиксировать костный трансплантат. На этом этапе рекомендуется провести рентгеноскопию.
- Рентгенограмму получают для подтверждения корректного размещения трансплантата и полной декомпрессии позвоночного канала. Крючок для фиксации нерва используют для проверки пространства позади трансплантата. Чтобы удалить трансплантат, обеспечивают растяжение позвонков и смещают трансплантат с помощью изогнутой кюретки.
- Промежутки и щели между трансплантатом и телами позвонков обильно заполняют заранее подготовленной костной стружкой.
2. Полиметилметакрилат:
- Полиметилметакрилат может быть использован различными способами, как обсуждалось выше, с применением спиц Штейнмана или параллельной двухпросветной реконструкции трубками контейнерного типа.
- Необходимо проявить осторожность, чтобы защитить твердую мозговую оболочку от термического повреждения при размещении полиметилметакрилата; для этого на поверхность твердой мозговой оболочки помещают слой гемостатической губки модели Gelfoam.
3. Титановые нераздвижные кейджи:
- С помощью штангенциркуля измеряют высоту промежутка, сформированного в ходе операции, выбирают подходящий кейдж и изменяют его размер до необходимого.
- Кейдж заполняют костным трансплантатом перед установкой при растяжении позвонков. Возможно изменение формы кейджа до его установки для обеспечения лордоза с небольшой степенью искривления.
- Концевым окружностям кейджа также можно придать определенный наклон, чтобы предотвратить смещение имплантата.
4. Модульные кейджи:
- Кейджи из полиэфирэфиркетона и усиленного углеродистым волокном полиэфирэфиркетона выпускают с заранее рассчитанной необходимой высотой; кейджи из других материалов предварительно обрезают до нужного размера.
- Центральную полость имплантата заполняют костным трансплантатом перед установкой при растяжении позвонков.
- Рентгеноконтрастные метки на кейдже помогают определить глубину установки.
5. Раздвижные кейджи:
- С помощью штангенциркуля измеряют высоту и диаметр необходимого кейджа.
- Кейдж заполняют трансплантатом и размещают при плавном растяжении позвонков.
- Рентгеноскопия помогает избежать избыточное растяжение позвонков и смещение имплантата.
- Затем кейдж фиксируют на месте с помощью стопорного механизма.
- Костный трансплантат размещают вокруг кейджа для улучшения спондилодеза.
А. Модульные шейные кейджи, состоящие из усиленного углеродистым волокном полимера,
могут быть использованы для спондилодеза после удаления тела позвонка, а необходимая высота имплантата достигается путем изменения количества модулей (модель Bengal, производство DePuy Spine, США).
Б. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции: установлены кейджи из усиленного углеродистым волокном полиэфирэфиркетона;
кейджи рентгенопроницаемы, что помогает легче оценить качество соединения в послеоперационном периоде.
Раздвижные кейджы доступны для применения в ходе реконструкции шейных позвонков:
А. Устройство для переднего растяжения и кейджи для реконструкции тела позвонка (производство Ulrich Medical, Германия).
Б. Доступны кейджи различных размеров в диапазоне от 12 до 24 мм.
В. Раздвижной кейдж модели VBR и конструкция из специальных пластин для раздвижных кейджей.
Г. После двухуровневого удаления тел позвонков установлен раздвижной шейных кейдж.
м) Дополнительные конструкции:
1. Передние пластины:
- После переднего удаления тела шейного позвонка всегда устанавливают передние шейные пластины, чтобы предотвратить смещение имплантата.
- Установка передних пластин увеличивает качество спондилодеза; уменьшает время, необходимое для соединения костей, а также время послеоперационного ношения воротника для наружной фиксации; ускоряет возвращение пациента к обычной активности; и восстанавливает симметрию в шейном отделе.
- Перед установкой пластин необходимо удалить остеофиты, которые мешают пластинам плотно соприкоснуться с поверхностью позвонков.
- При необходимости пластины можно слегка изогнуть в сагиттальной плоскости, чтобы обеспечить лордоз в шейном отделе.
2. Дополнительные задние конструкции:
- Задняя шейная стабилизация при многоуровневом удалении тел позвонков помогает предотвратить смещение имплантата, улучшает симметричное выравнивание и качество соединения.
- Решение о необходимости задней конструкции принимают индивидуально в каждом конкретном клиническом случае.
н) Ушивание послеоперационной раны:
- Операционную рану ушивают послойно, начиная с соединения подкожной мышцы шеи с помощью викриловых нитей 3-0.
- Подкожную жировую клетчатку соединяют викриловым швом 3-0.
- Внутрикожный шов формируют нитями из монокрила 4-0.
- Кожу соединяют кожным клеем фирм Dermabond или Steri-Strips.
- Дренажи фиксируют швами при необходимости.
о) Уход после операции удаления тела позвонка в шейном отделе позвоночника с реконструкцией:
- Большинство пациентов могут быть экстубированы по окончании операции, если нет симптомов отека дыхательных путей, и переведены в терапевтическое/ хирургическое отделение.
- После многоуровневого удаления тел позвонков рекомендовано не удалять интубационную трубку и оставить пациентов в отделении интенсивной терапии.
- Глюкокортикостероидные препараты применяют, чтобы уменьшить отек дыхательных путей и мягких тканей.
- Антибиотикопрофилактику продолжают до удаления дренажей.
- Обычно назначают ношение жесткого шейного воротника для наружной иммобилизации.
- Пациентам назначают исключительно жидкую диету с постепенным ее изменением; желательно переходить на твердую пищу в течение длительного времени.
- Для визуализации установленной конструкции и смежных структур получают послеоперационные рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях.
Техника удаления тела шейного позвонка:
А. Для визуализации тел позвонков установлены ретракторы.
Б. Для обеспечения растяжения позвонков установлены спицы модели Caspar и дистракторы.
В. Выполняют удаление межпозвонковых дисков выше и ниже уровня операции.
Для удаления вещества диска используют кюретки и щипцы для удаления гипофиза.
Г. Определяют границы удаления костной ткани тела позвонка; удаление проводят с помощью высокоскоростной дрели и кусачек модели Leksell.
Д. После удаления костной ткани тела позвонка и истончения задней части кортикальной пластинки, с помощью крючка для фиксации нерва и изогнутой кюретки удаляют заднюю продольную связку.
Е. Завершающий этап удаления тела позвонка: обнажение блестящей поверхности твердой мозговой оболочки после удаления задней продольной связки.
1 - Удаление костной ткани по типу «колбы Эрленмейера» в ходе традиционного удаления тела позвонка.
Этот метод особенно удобен у пациентов с окостенением задней продольной связки, когда сверление выполняют в латеральном направлении, чтобы снизить вероятность повреждения спинного мозга.
2 - Примеры реконструкции после удаления тел позвонков при многоуровневом дегенеративном поражении межпозвонковых дисков.
А и Б. Одноуровневое удаление тела позвонка С6 с удалением межпозвонковых дисков С5-С6 и С6-С7.
В и Г. Удаление тел двух несмежных позвонков С4 и С6 и межпозвонковых дисков С3-С4, С4-С5, С5-С6 и С6-С7; сохранена целостность тела позвонка С5.
Установка передних пластин после одноуровневого удаления тела позвонка.
Техника удаления тел позвонков, декомпрессии спинного мозга и реконструкции позвонков при окостенении заднебоковой связки.
