Техника операции при посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника
Не всем пациентам с посттравматической кифотической деформацией грудного отдела позвоночника показана хирургическая коррекция. Показаниями к хирургической коррекции являются:
1) выраженный болевой синдром, являющийся результатом деформации, дегенерации смежных позвоночно-двигательных сегментов или отсутствия консолидации перелома, и
2) прогрессирующий неврологический дефицит.
Пациентам выполняется полноразмерная рентгенография позвоночника в положении стоя или лежа на спине, на основании которой определяются:
1) величина локальной кифотической деформации,
2) глобальная ось позвоночника и
3) мобильность имеющейся деформации.
Мобильная деформация, которая устраняется в положении лежа на спине при разгибании позвоночника, обычно корригируется только путем изменения положения операционного стола, а для сохранения достигнутой коррекции достаточно одной мультисегментарной транспедикулярной фиксации.
При фиксированной или ригидной кифотической деформации грудного отдела позвоночника нетравматического генеза традиционно используются задние спондилотомии, в т.ч. спондилотомии Смит-Петерсона (ССП) и педикулярные субтракционные спондилотомии (ПСС).
Спондилотомия Смит-Петерсона с укорочением задней колонны
за счет резекции дугоотростчатых суставов и желтой связки и относительным удлинением передней колонны.
Спондилотомия Смит-Петерсона (ССП) заключается в укорочении задней колонны позвоночного столба за счет резекции дугоотростчатых суставов и желтой связки, «захлопывания» сформированного таким образом промежутка и относительного удлинения передней колонны позвоночного столба. Ось ротации при данном типе спондилотомии располагается на уровне задней покровной пластинки тела позвонка. Данная спондилотомии требует ригидной фиксации, поскольку никакой опоры в области передней колонны при этом не формируется.
При более значительных или протяженных посттравматических кифотических деформациях ССП может быть выполнена на нескольких уровнях: каждая спондилотомия обеспечивает объем коррекции 10-15°, а каждый миллиметр резецированной кости соответствует объему коррекции в 1°. Избыточное удлинение передней колонны при многоуровневых спондилотомиях может привести к перерастяжению или тракционному повреждению сосудов. Педикулярные винты должны быть установлены до начала спондилотомии, поскольку последняя сопровождается достаточно значительной кровопотерей, хотя и не превышающей таковую при педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС).
Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) обеспечивает объем коррекции в 30°, что значительно превышает таковой, обеспечиваемый одной спондилотомией Смит-Петерсона (ССП). Педикулярные винты также следует установить до начала спондилотомии, поскольку кровотечение из губчатой кости и эпидуральных сосудов в ходе спондилотомии может быть весьма значительным. Во время спондилотомии рекомендуется пользоваться селл-сейвером и иметь в наличии необходимые компоненты крови и гемостатические препараты, как, например, Суржифло или Рекотромбин.
Подобные вмешательства достаточно подробно описаны литературе, посвященной коррекции нетравматических деформаций, однако они могут применяться и для коррекции посттравматической кифотической деформации позвоночника. По сравнению с спондилотомией Смит-Петерсона (ССП) педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) обеспечивает более значительный объем коррекции, а также сопровождается сохранением опорности передней колонны позвоночного столба за счет отсутствия ее удлинения или дистракции.
Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) начинается с канюлирования корней дуг позвонка на вершине деформации, после чего следует резекция задних костных элементов позвонка с расширением зоны резекции проксимально и дистально на смежные позвонки, что обеспечивает декомпрессию дурального мешка и его подвижность, необходимую при «захлопывании» зоны спондилотомии. Недостаточно выполненная декомпрессия выше и ниже деформированного сегмента может привести к импинджменту спинного мозга при закрытии спондилотомии.
Далее на уровне корней дуг позвонка выполняется клиновидная резекция губчатой кости тела позвонка, достигающая передней покровной пластинки позвонка, последняя, однако, должна оставаться интактной. В ходе такой резекции остается лишь «скорлупка», образованная задней, боковыми и передней кортикальными стенками тела позвонка. Задняя стенка деформированного позвонка обычно выстоит назад, сдавливая дуральный мешок. Ее с помощью ложки Эпштейна с обратной рабочей частью необходимо импактировать в свободное от губчатой кости тело позвонка.
Спондилотомия завершается за счет клиновидной резекции боковых стенок тела позвонка, релиза головки ребра и его остеотомии. Выраженное кровотечение со стороны боковой стенки тела позвонка может быть следствием повреждения сегментарного сосуда, расположенного в «ложбинке» на боковой поверхности тела, для остановки этого кровотечения может понадобиться расширение доступа. Ось вращения при закрытии спондилотомии располагается на уровне тонкой передней кортикальной стенки тела позвонка. Спондилотомия закрывается за счет осторожного переразгибания грудной клетки и компрессии на уровне ближайших к зоне спондилотомии педикулярных винтов.
Другими вариантами коррекции являются передняя корпорэктомия, декомпрессия спинного мозга и реконструкция передней колонны с помощью телескопического кейджа, либо комбинированное вмешательство с использованием переднего и заднего доступа. Корригировать кифотическую деформацию с использованием одного только переднего доступа не так просто, особенно в условиях очень ригидной посттравматической деформации.
Схема педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС).
Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) характеризуется сохранением опорности как задней, так и передней колонны позвоночного столба.
Этапы педикулярной субтракционной спондилотомии на уровне грудного отдела позвоночника.
а) Осложнения при выполнении спондилотомии. Наиболее грозным осложнением спондилотомий на грудном уровне является параплегия, особенно это касается ПСС. Частота ятрогенных неврологических осложнений при ПСС увеличивается при посттравматических кифотических деформациях: согласно литературным данным, она достигает 20%. Увеличение частоты неврологических осложнений обусловлено многими факторами. У пациентов с посттравматической кифотической деформацией грудного отдела позвоночника уже может быть в той или иной мере выраженный неврологический дефицит, развившийся непосредственно в момент получения травмы или по мере прогрессирования кифотической деформации.
При выраженной локальной угловой деформации спинной мозг оказывается натянутым над деформированной передней стенкой спинномозгового канала, могут иметь место спайки и рубцовые изменения спинного мозга и дурального мешка. Кроме того, спондилотомия при посттравматическом кифозе на грудном уровне в техническом плане является довольно требовательной операцией, и неадекватная декомпрессия спинного мозга с его последующим импинджментом или перемещением кпереди неизбежно приводит к ятрогенному его повреждению. Кровопотеря с последующей гипотензией также может усиливать вторичное повреждение спинного мозга.
Кровопотеря при ПСС, выполняемой по поводу посттравматической кифотической деформации, может быть весьма значительной. При отсутствии противопоказаний во время операции рекомендуется пользоваться селл-сейвером, а для минимизации избыточной кровопотери после массивных трансфузий или инфузионной терапии, приводящих к развитию коагулопатии, во время и после операции необходимо проводить достаточно агрессивную терапию, направленную на поддержание нормальных показателей гемостаза — частичного тромбопластинового времени, международного нормализированного отношения и уровней кальция.
Еще одним грозным осложнением может быть раневая инфекция как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Развитие инфекции до того момента, как сформируется полноценный костный блок, требует повторных санирующих вмешательств, длительной парентеральной антибактериальной терапии и применения вакуумного дренирования раны.
б) Резюме. Посттравматическая кифотическая деформация грудного отдела позвоночника может быть причиной выраженного болевого синдрома и прогрессирующего неврологического дефицита. Пациентам с клинически значимой деформацией в зависимости от выраженности и протяженности деформации может быть показана хирургическая коррекция с использованием изолированного заднего доступа и спондилотомий Смит-Петерсона или педикулярной субтракционной спондилотомии. Как и большинство других хирургических вмешательств, эти вмешательства могут сопровождаться развитием целого ряда осложнений.
