Клиника посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника
Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется около 150-170 тыс. переломов позвоночника, большинство из которых являются результатом травм и могут в ближайшем или отдаленном периоде стать причиной развития тех или иных осложнений. Одним из таких возможных осложнений даже несмотря на современные, в т.ч. хирургические, методики лечения травмы позвоночника является посттравматическая кифотическая деформация. Настоящая глава посвящена методам лечения этого неблагоприятного исхода переломов позвоночника, в частности грудного его отдела.
а) Нормальный сагиттальный баланс. Диагностика посттравматической кифотической деформации требует в первую очередь понимая того, что является «нормой». Нормальный сагиттальный баланс позвоночника и влияние на него каждого из отделов позвоночника показаны на рисунке ниже. Отвесная линия, опущенная из центра тела С7 позвонка на полноразмерной рентгенограмме позвоночника, должна располагаться на уровне передневерхнего утла тела S1 позвонка.
Если эта линия располагается кпереди от означенной точки, то состояние позвоночника носит название положительного глобального сагиттального баланса, клинически корпус пациента в вертикальном положении при этом наклоняется вперед. Если отвесная линия располагается, наоборот, кзади от передневерхнего угла тела S1, состояние позвоночника характеризуется негативным сагиттальным балансом.
Измерение величины кифоза грудного отдела позвоночника в целом затруднено ввиду того, что проксимальные грудные позвонки на рентгенограмме позвоночника перекрываются поясом верхних конечностей, поэтому измерения чаще всего проводят между Т4 и Т12 позвонками, величина кифоза при этом составляет 20-50°, средняя величина — 35°. Эта величина формируется за счет кифотической установки каждого из сегментов грудного отдела позвоночника, начиная с сегмента Т1-Т2, величина кифотической установки которого составляет 1°. Кифотическая установка каждого последующего сегмента постепенно увеличивается и достигает 5° на уровне Т5-Т6, затем она начинает постепенно уменьшаться вплоть до Т11-Т12 сегмента.
Грудопоясничный переход — T11-L2 сегменты — является переходной зоной между грудным кифозом и поясничным лордозом, величина угла Кобба в этой зоне составляет 0° либо здесь имеет место слабо выраженный лордоз. Далее следует поясничный отдел позвоночника, величина лордоза которого, измеряемая между нижней замыкательной пластинкой Т12 и верхней замыкательной пластинкой S1, составляет 40-80°, среднее значение 60°, т.е. примерно в два раза больше величины кифоза грудного отдела позвоночника при условии сохранения нормального баланса позвоночника.
б) Влияние травмы позвоночника на его сагиттальный баланс. Травма позвоночника может приводить к возникновению локальной кифотической деформации на уровне поврежденных сегментов чаще всего грудного отдела позвоночника или грудо-поясничного перехода. Величина этой деформации измеряется между верхней замыкательной пластинкой краниального и нижней замыкательной пластинкой каудального позвонков, формирующих дугу искривления. Сагиттальный баланс позвоночника в целом при этом может оставаться нормальным за счет компенсаторного увеличения лордоза поясничного отдела позвоночника.
Такие повреждения тел позвонков, как компрессионные переломы на грудном уровне, обычно являются статичными и не характеризуются тенденцией к прогрессированию первично сформировавшейся деформации. В отличие от них, повреждения, сопровождающиеся разрывами заднего связочного комплекса, как, например, это бывает при тяжелых взрывных переломах или флексионно-дистракционных повреждениях, при отсутствии хирургической стабилизации отличаются тенденцией к быстрому прогрессированию первичной деформации. Кифотическая деформации позвоночника может формироваться и в относительно отдаленном периоде, причинами этого могут быть:
1) отсутствие консолидации перелома,
2) несостоятельность стабилизирующих конструкций,
3) короткосегментарная стабилизация,
4) ляминэктомия и
5) болезнь Шарко или позвоночная нейроартропатия в отдаленном периоде у пациентов с травмой спинного мозга.
При нарушении консолидации необходимо исключить такую его причину, как инфекционный процесс, а несостоятельность фиксатора может возникнуть вследствие изначально недостаточно стабильной фиксации, например, в условиях низкого качества костной ткани, повреждения кортикальных стенок корней дут или при недостаточном количестве стабилизируемых уровней. Кроме того, короткосегментарная стабилизация нередко характеризуется формированием кифотической деформации при оскольчатых взрывных переломах тел позвонков. Прогрессирующая кифотическая деформация также может наблюдаться после ляминэктомии, выполненной по поводу перелома позвоночника.
Невозможность коррекции кифотической деформации в ходе ревизионного вмешательства приведет в биомеханической перегрузке конструкций, используемых во время данного вмешательства.
в) Клиническая картина кифотической деформации грудного отдела позвоночника. Пациенты с кифотической деформацией грудного отдела позвоночника могут обращаться за медицинской помощью с жалобами на боль, клиникой неврологического дефицита или с тем и другим. Боль обычно локализуется непосредственно на уровне деформации и обусловлена изменением биомеханики позвоночника вследствие имеющегося кифоза, который приводит к увеличению нагрузки на задние мягкотканные стабилизирующие образования позвоночника. Также пациенты могут предъявлять жалобы на боль в области смежных с зоной деформации сегментов позвоночника, что обусловлено ранним дегенеративным поражением этих сегментов вследствие опять же их биомеханической перегрузки.
Более выраженным болевым синдромом характеризуется локальная кифотическая деформация, величина которой превышает 30°. Хирургическая коррекция посттравматической деформации может повлиять на выраженность болевого синдрома (уменьшить его), а может и не повлиять.
Также пациенты могут отмечать усугубление имеющегося неврологического дефицита или появление новых жалоб неврологического характера, что может быть связано с прогрессированием кифотической деформации или формированием в толще спинного мозга посттравматических кист. Прогрессирование кифотической деформации может приводить к перерастяжению грудного отдела спинного мозга и «распластыванию» его на поверхности передней стенки спинномозгового канала. Вновь развившийся или прогрессирующий неврологический дефицит также может быть обусловлен усиливающейся нестабильностью позвоночника, в условиях которой уже непосредственно спинной мозг начинает подвергаться механическим нагрузкам.
Причиной усугубления неврологической симптоматики в отдаленном периоде после травмы может быть посттравматическая симптоматическая сирингомиелия грудного отдела спинного мозга, которая развивается примерно в 1-9% случаев всех травм этого отдела спинного мозга; клиника сирингомиелии может сопровождаться симптомами компрессии корешков вследствие прогрессирующей кифотической деформации. При симптоматической посттравматической сирингомиелии показана коррекция кифотической деформации и устранение компрессии корешков спинного мозга, а также в том или ином виде интрадуральное вмешательство, направленное на устранение спаечного процесса, арахнолиз и дурапластику или сирингоплевральное шунтирование.
Нормальный сагиттальный баланс позвоночника
и влияние на него отдельных сегментов грудного отдела позвоночника.
