Большинство опухолей крестца являются доброкачественными образованиями с местно-агрессивным ростом — аневризмальные костные кисты, остеобластомы и гигантоклеточные опухоли, либо злокачественными образованиями низкой степени злокачественности, например, хордомы или хондросаркомы. Внутриочаговая резекция образований в виде их кюретажа является исчерпывающим методом лечения при доброкачественных опухолях. Тогда как для радикального избавления от злокачественных образований показаны уже гораздо более обширные вмешательства. Хирургические вмешательства по поводу опухолей крестца в зависимости от распространенности поражения и уровня планируемой резекции можно подразделить на 4 типа.
1. Тип I — низкая ампутация крестца, или сакрэктомия ниже уровня S2
2. Тип II — высокая ампутация крестца, или сакрэктомия на уровне S1 или S1-S2 сегмента
3. Тип III — тотальная сакрэктомия, или сакрэктомия на уровне L5-S1
4. Тип IV — расширенная сакрэктомия, или тотальная сакрэктомия в сочетании с резекциями смежных отделов подвздошных костей, позвонков или органов таза

При низкорасположенных опухолях крестца, т.е. опухолях, располагающихся ниже уровня S2, резекция выполняется из заднего доступа, тогда как при высоких опухолях, расположенных на уровне S1 и S2 позвонков, используется комбинированный передний и задний доступ.

а) Опухоли, расположенные на уровне S3 и ниже. Описанный ниже доступ может использоваться при низкорасположенных опухолях крестца, верхняя граница которых может быть пропальпирована при пальцевом исследовании прямой кишки. Вокруг наружного отверстия анального канала накладывается кисетный шов, пациента укладывают в коленно-локтевое положение и выполняют срединный разрез кожи. Кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и отводятся в стороны, открывая доступ к крестцу, при этом такие образования, как крестцово-подвздошная связка, зона прикрепления большой ягодичной мышцы, медиальная точка прикрепления крестцово-бугорной связки и надкостница крестца должны остаться интактными.

Эти связки и мышцы отсекаются с обеих сторон от крестца в непосредственной близости к точкам их прикрепления. Большая ягодичная мышца рассекается в зоне своего прикрепления до крестцово-подвздошного сочленения. Этим обеспечивается доступ к нижним корешкам седалищного нерва, грушевидной мышце и задним границам тазовой части опухоли.

В глубине доступа идентифицируют и рассекают грушевидную мышцу, а затем крестцово-остистую и копчиково-анальную связки. Прямая кишка осторожно мобилизуется от пресакральной фасции и поверхности опухоли, всегда растущей в вентральном направлении. Верхний уровень резекции крестца определяется исходя из данных лучевых методов исследования. На выбранном уровне мягкие ткани, расположенные кпереди от крестца, аккуратно мобилизуют пальцем через большие седалищные отверстия с обеих сторон. Даже крупные опухоли обычно растут поднадкостнично, поэтому аккуратная мобилизация тканей пальцем позволяет предотвратить такое весьма неприятное осложнение, как повреждение ягодичных сосудов.

Выходящие из большого седалищного отверстия и входящие затем в малое седалищное отверстие половые нервы следует идентифицировать, мобилизовать и защитить, исключение составляют лишь те случаи, когда эти нервы оказываются очень интимно спаянными с опухолью и сохранить их невозможно.

Нижние крестцовые корешки, в т.ч. S3, удаляются единым блоком вместе с опухолью. Удаленный массив тканей таким образом будет состоять из крестца, копчика, нижних крестцовых корешков и окружающих мягких тканей. Остеотомия крестца выполняется между задними крестцовыми отверстиями S2 и S3.

Опухоль освобождается от всех окружающих мягких тканей и удаляется единым блоком. Кровотечение из культи крестца останавливают с помощью воска, кроме этого довольно значительное кровотечение может наблюдаться из пресакральных мягких тканей. Основными источниками кровотечения здесь обычно являются срединные и латеральные крестцовые сосуды. При подобного рода резекциях в реконструктивных вмешательствах необходимости нет, поскольку крестцово-подвздошные сочленения остаются интактными. При небольшого объема образованиях средней и дистальной части крестца в резекции крестцово-подвздошных сочленений нет необходимости.3 При закрытии операционной раны также обычно не требуется ротации кожных лоскутов или каких-либо других реконструктивно-пластических вмешательств.

Задний доступ не обеспечивает возможности безопасной мобилизации тканей в верхней части пресакраль-ного пространства. Использование заднего доступа при вмешательствах в области верхней части крестца сопряжено с высоким риском повреждения крупных сосудов или прямой кишки, а также повреждения капсулы образования при остеотомии вентральной кортикальной пластинки крестца и крестцово-подвздошных сочленений сзади. Избежать подобных осложнений позволяет использование комбинированного переднего и заднего доступа, который считается наиболее оптимальным при образованиях, требующих ампутации крестца на уровне крестцово-подвздошных сочленений.

б) Опухоли проксимального отдела крестца (комбинированный передний и задний доступ):

1. Вентральный этап сакрэктомии. В положении пациента на спине вдоль края прямой мышцы живота через все слои передней брюшной стенки, за исключением брюшины, выполняется передний вертикальный срединный доступ к вентральной поверхности крестца. Внутренние подвздошные артерии вместе со срединными и латеральными крестцовыми сосудами лигируются и пересекаются с обеих сторон. Лигирование внутренних подвздошных вен может привести к депонированию крови в органах таза и венах эпидурального венозного сплетения. В настоящее время лигированию внутренних подвздошных вен предпочитают перевязку по мере обнажения вентральной поверхности крестца сегментарных крестцовых вен в месте их входа в крестцовые отверстия.

Пресакральная фасция не рассекается. Выполняют стандартную дискэктомию L5-S1, сосуды и подвздошно-поясничные мышцы мобилизуют и разводят в стороны, после чего идентифицирует корешок L5 и подвздошно-поясничный ствол. Внутренняя кортикальная стенка крыла подвздошной кости с обеих сторон рассекается долотом в 1 см латеральней крестцово-подвздошных сочленений, ограничивая тем самым зону резекции. Стволы пояснично-крестцового сплетения, берущие начало от L4-L5 корешков, необходимо сохранить. S1-S4 корешки пересекаются по обе стороны от опухоли. Прямая кишка тупо мобилизуется от крестца в пределах пресакрального пространства.

2. Задний этап сакрэктомии. Пациента поворачивают в положение на животе. Выполняется разрез кожи в виде трезубца, пояснично-крестцовые кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и отводятся краниально. С обеих сторон обнажают задние отделы гребней подвздошных костей, большие седалищные отверстия и седалищные нервы, а также остистые отростки, дугоотростчатые суставы и поперечные отростки L3-L5 позвонков. После ляминэктомии L3-L5 позвонков пересекают крестцовые корешки спинного мозга. Дуральный мешок пересекается дистальней отхождения L5 корешков и перевязывается нерассасывающейся нитью. Из заднего доступа выполняется завершающий этап дискэктомии L5-S1. Выполняется резекция дутоотростчатых суставов L5-S1.

В поперечном направлении пересекаются крестцово-остистые мышцы, а затем большие ягодичные и грушевидные мышцы. Задняя крестцово-подвздошная, крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки отделяются поднадкостнично или пересекаются. Верхние ягодичные сосуды и нервы, нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищные нервы, половые нервы и задние кожные нервы бедра необходимо сохранить.

В ходе заднего этапа сакрэктомии задние отделы крыльев подвздошных костей или крестцово-подвздошные сочленения рассекаются долотом или бором уже со стороны их задней поверхности. Линии остеотомии со стороны задней поверхности должны соединиться с ранее выполненными остеотомиями со стороны вентральной поверхности. Для упрощения этого этапа операции можно воспользоваться проволочной пилой. При наличии показаний объем резекции можно расширить, включив сюда необходимый участок подвздошных костей. Объем резекции определяется данными компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Перед этим граница предстоящей резекции намечается с помощью долота, которым на поверхности крыла подвздошной кости кнаружи от крестцово-подвздошного сочленения формируется неглубокая бороздка.

Если планируется резекция подвздошной кости, то подвздошные сосуды необходимо мобилизовать еще во время вентрального этапа вмешательства.

в) Реконструкция крестца. Удаление более половины объема крестцово-подвздошного сочленения приводит к нестабильности таза, поэтому для восстановления непрерывности позвоночника и тазового кольца показано реконструктивное вмешательство. Многочисленные методики реконструкции, используемые после тотальной сакрэктомии, включают использование крестцовых балок, соединяющих между собой пластины, вертикальных стержней Галвестон, соединенных поперечными коннекторами с продольными стержнями транспедикулярного фиксатора, резьбовых трансподвздошных стержней или изготовление индивидуального протеза крестца.

1. Модифицированная техника Галвестон. Первым этапом выполняется двусторонняя транспедикулярная стабилизация L3-L5 сегментов. Точкой для введения стержня в подвздошную кость служит задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО), которая располагается сразу латеральней задних отверстий второго крестцового позвонка. ЗВПО удаляется с помощью костных кусачек до формирования костной поверхности, располагающейся на одном уровне с поверхностью крестца. В образованное костное ложе вводится педикулярный зонд и направляется на 1,5 см выше седалищной вырезки в толщу подвздошной кости между ее наружной и внутренней кортикальными стенками, зонд погружается аккуратными ударами молотка на глубину 6-9 см.

Пальпация пальцем наружной кортикальной стенки подвздошной кости и седалищной вырезки позволяет сформировать канал в наиболее мощном надвертлужном костном массиве подвздошной кости. В плотные участки кости зонд погружается вращательными движениями. Угол введения зонда обычно составляет 20° латерально от срединной линии в поперечной плоскости и 30-35° каудально по отношению к горизонтальной плоскости. После того как канал будет сформирован, в него вводится гибкий стержень-шаблон (проволока), используемый в последующем для моделирования стержня.

Моделирование стержня. Стержень Галвестон состоит из трех сегментов: позвоночного, крестцового и подвздошного. С помощью трубчатого изгибателя на границе позвоночного и крестцового сегментов формируется изгиб 90°. Второй изгиб формируется на уровне крестцово-подвздошного сочленения в поперечной плоскости, ориентация его зависит от того, правый это стержень или левый, от направления канала в подвздошной кости и степени изгиба позвоночного сегмента стержня в сагиттальной плоскости. По предварительно отмоделированному шаблонному стержню соответствующим образом моделируют титановый стержень диаметром 6 мм. Стержень вводится в подвздошную кость на глубину 4-5 см и фиксируется в головках педикулярных винтов, установленных в поясничные позвонки, правый и левый стержни соединяются поперечными коннекторами.

2. Двойная стабилизация подвздошной кости винтами в сочетании с сегментарной стабилизацией позвоночника. Точки ввода подвздошных винтов формируют путем резекции с помощью изогнутого остеотома задних верхних подвздошных остей. Задняя часть гребня подвздошной кости должна располагаться на одном уровне с поверхностью крестца, что позволяет разместить базу на подвздошной кости относительно вентрально и оптимизирует ее укрытие мягкими тканями при ушивании раны. Резекция задней верхней подвздошной кости приводит к образованию овальной формы площадки, которая является зоной для установки обоих — верхнего и нижнего — подвздошных винтов.

Хирург помещает кончик пальца одной руки в верхний отдел седалищной вырезки, а другой рукой погружает зонд в нижнюю часть овальной зоны введения, продвигая его вглубь между внутренней и наружной кортикальными стенками подвздошной кости. Зонд, таким образом, будет располагаться между двумя кортикальными стенками подвздошной кости сразу выше седалищной вырезки. После формирования канала в нем нарезается резьба и устанавливается нижний подвздошный винт. Длина этого винта, учитывая приходящуюся на него нагрузку, должна составлять 70-75 мм.

Второй винт вводится в верхней части овальной зоны. Здесь точно так же сначала устанавливается зонд, траектория введения которого выбирается несколько краниально. Зонд аналогичным образом погружается в толщу подвздошной кости, в сформированном зондом канале нарезается резьба и устанавливается верхний подвздошный винт.

3. Реконструкция с использованием треугольной рамы. После транспедикулярной стабилизации L3-L5 сегментов позвоночный столб смещается каудально и L5 позвонок с обеих сторон фиксируется к подвздошным костям, это достигается за счет крестцовых стержней и любых других позвоночных фиксаторов, позволяющих стабилизировать позвоночник и таз. После стабилизации позвоночника и таза выполняется массивная костная реконструкция с использованием аллотрансплантатов из малоберцовых костей и костных чипсов или губчатой аллокости.

4. Введение чресподвздошных стержней. Техника введения чресподвздошных стержней предполагает выполнение доступа к наружным кортикальным пластинкам обеих подвздошных костей. Для этого грудопоясничная фасция рассекается вдоль задней части подвздошного гребня и над задней верхней подвздошной остью. Большая ягодичная мышца отсекается от наиболее медиальных участков задней верхней подвздошной кости и вместе с грудопоясничной фасцией отводится латерально. Точка ввода стержня выбирается примерно в 2 см латеральней вершины ЗВПО в наиболее широкой части подвздошной кости и в 2 см выше большой седалищной вырезки. С помощью ручной рукояти подвздошная балка проводится через оба крыла подвздошной кости, проведение балки необходимо контролировать визуально — балка постоянно должна располагаться кзади по отношению к крестцовым отверстиям. Эта методика предполагает использование двух массивных подвздошных стержней.

Верхний должен располагаться на уровне сочленения L5 и S1 позвонков, а нижний — на уровне S2 позвонка. В качестве таких стержней чаще всего используются резьбовые крестцовые балки из системы Херрингтона, имеющие диаметр 6,3 мм. После проведения обоих стержней со стороны наружных кортикальных пластинок подвздошных костей они фиксируются гайками с шайбами, концы стержней при необходимости обрезаются.

5. Задняя крестцово-подвздошная стабилизация пластиной. Стабилизация пластиной осуществляется с использованием такого же доступа, как и при установке чресподвздошных стержней. В качестве фиксатора используется прямая реконструктивная 3,5- или 4,5-мм пластина на 10-12 отверстий. Пластина фиксируется к каждому из крыльев подвздошных костей винтами, при этом наиболее медиальный винт вводится в косом направлении между наружной и внутренней кортикальными стенками подвздошной кости. Наиболее прочную фиксацию здесь обеспечивает использование 6,5-мм кортикального винта длиной 80 мм и более. С каждой стороны пластина дополнительно фиксируется к подвздошной кости еще двумя винтами.

Винты с каждой из сторон сначала вводятся не на полную глубину и только после введения всех винтов они последовательно затягиваются. Пластина моделируется соответственно задней поверхности крестца и за счет фиксации к обеим подвздошным костям выполняет роль стягивающей пластины. Оптимальным уровнем расположения пластины считается ее расположение сразу же ниже задней верхней подвздошной кости и выше большой седалищной вырезки. Реконструктивная пластина позволяет выполнить ее моделирование непосредственно in situ после первичной фиксации. Пластина может использоваться в качестве дополнения и опоры для чресподвздошных стержней.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Пример резекции при опухоли крестца"

1. Техника операции при опухоли крестца - резекция крестца, удаление крестца (сакрэктомия)
2. Пример резекции при опухоли крестца
3. Пример сакрэктомии при хордоме крестца