Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника
Ликворные свищи легко распознаются по постоянно выделяющейся из входного или выходного раневого отверстий чистой прозрачной спинномозговой жидкости (СМЖ). При скрытом ликворном свище диагноз можно подтвердить обнаружением в выделяющейся жидкости специфичного для СМЖ (3-2 трансферрина. Иногда в связи с быстрой потерей СМЖ у пациентов могут наблюдаться изменения сознания и даже парезы черепных нервов.
Первой линией терапии при наличии ликворного свища является наложение люмбального дренажа. Он позволит контролируемо эвакуировать до 10-15 мл СМЖ в час до тех пор, пока не купируется выраженная головная боль или до момента восстановления сформировавшегося в результате ОСР дефекта твердой мозговой оболочки. Из-за риска развития менингита при отсутствии лечения, если ликворный свищ сохраняется, обычно показана ляминэктомия для восстановления дефекта дурального мешка, с использованием либо первичного, либо того или иного пластического материала.
Люмбальный дренаж обычно после операции сохраняют для создания оптимальных условий заживления дефекта твердой мозговой оболочки.
а) Нестабильность позвоночника. Огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника редко приводят к развитию его нестабильности. Если пациент в сознании и у него отсутствует неврологическая симптоматика, можно считать, что шейный отдел позвоночника стабилен и продолжать необходимые мероприятия неотложной помощи без рентгенологического подтверждения. В подобных случаях иммобилизация шейного отдела позвоночника жестким воротником на протяжении двух недель позволит купировать болевой синдром и спазм паравертебральных мышц и получить уже более информативные функциональные рентгенограммы позвоночника в положении сгибания и разгибания. Развитие нестабильности позвоночника более вероятно при высокоэнергетических ранениях, поскольку ранящие снаряды здесь будут двигаться с более высокими скоростями и энергия, передаваемая тканям, будет рассеиваться на значительное расстояние.
Нестабильность позвоночника следует подозревать у пациентов с оскольчатыми переломами с вовлечением передних и задних элементов позвонков, особенно если они сопровождаются патологическими локальными деформациями позвоночника или подвывихами позвонков. Прогрессирующую в течение недель или месяцев локальную деформацию позвоночника также следует рассматривать как проявление нестабильности. Иногда определить объем связочных повреждений и косвенно оценить степень нестабильности помогает МРТ.
У пациентов с неполным неврологическим дефицитом хирург может прибегнуть к оперативному лечению потенциально нестабильного перелома, который без стабилизации может привести к усугублению имеющегося неврологического дефицита. Особенно это может быть актуально у пациентов с оставшимися в спинномозговом канале инородном теле или костными фрагментами, когда им так или иначе показана хирургическая декомпрессия.
У пациентов с тотальным неврологическим дефицитом целью хирургического лечения является обеспечение стабильности позвоночника, достаточной для последующей довольно интенсивной реабилитации и восстановления сохраненных двигательных функций, необходимых им в повседневной жизни.
Оперативное лечение обычно включает в себя хирургическую стабилизацию позвоночника и зависит от характера имеющегося повреждения. При нестабильных ОСР позвоночника, ограниченных в основном телами позвонков, показана корпорэктомия и передняя стабилизация, если же повреждения затрагивают, главным образом, задние элементы позвонков, выполняют многоуровневую заднюю стабилизацию с декомпрессией или без таковой. Иногда, при наиболее тяжелых оскольчатых переломах, показана круговая стабилизация позвоночника.
Сроки вмешательства обычно лежат в пределах 5-10 дней после ранения. Выполнение операции в более ранний период сопряжено с высоким риском формирования ликворных свищей, а при отсрочке вмешательства более чем на две недели повышается частота развития арахноидитов и инфекционных осложнений.
Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.
Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед и остановилась в теле позвонка.
У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно.
б) Неврологический дефицит. Тотальный неврологический дефицит при огнестрельном ранении (ОСР) позвоночника встречается несколько чаще (59%), чем при закрытых повреждениях. Социальную значимость этих ранений трудно переоценить: эти пациенты не только достаточно длительное время проводят в отделениях интенсивной терапии, а затем в стационаре и реабилитационных учреждениях, они нередко на довольно длительное время становятся зависимы от аппарата искусственной вентиляции легких. Кроме того, это обычно в прошлом молодые и вполне самодостаточные люди, которые вследствие ОСР становятся глубокими инвалидами.
Неврологический дефицит при огнестрельном ранении (ОСР) позвоночника может быть прогрессирующим, неполным и тотальным. Прогрессирующий неврологический дефицит или дефицит с отсроченным началом является показанием к срочной декомпрессии, однако наблюдается он относительно редко. Прогрессирование неврологической симптоматики может быть обусловлено нахождением в спинномозговом канале инородного тела (пули) или костных фрагментов, либо быть связанным с увеличивающейся эпидуральной гематомой. Усугубление неврологической симптоматики лучше всего выявляется тогда, когда каждое из серии физикальных исследований фиксируется в соответствующей медицинской документации, а статус пациента каждый раз оценивают с использованием одной и той оценочной системы (например, шкалы Американской ассоциации травм позвоночника (American Spinal Injury Association, сокр. ASIA)), при этом желательно, чтобы это делал один и тот же достаточно опытный врач.
Неполный неврологический дефицит проявляется в той или иной степени выраженных моторных нарушениях в нижних и/или верхних конечностях ниже уровня повреждения, иногда неврологические симптомы могут проявляться синдромами Броун-Секара, центральных отделов спинного мозга, передних рогов спинного мозга или даже перекрестным гемипарезом. Роль хирургической декомпрессии в лечении этих пациентов все еще остается предметом дебатов. Некоторые авторы считают, что декомпрессивные вмешательства должны проводиться всем пациентам с признаками стеноза спинномозгового канала, тогда как другие полагают, что удаление инородного тела или костных фрагментов оправдано только при ранениях на уровнях T12-L4. Большинство авторов не видят никакой пользы от декомпрессии спинномозгового канала при огнестрельном ранении (ОСР). Если операция все же выполняется, то оптимальными ее сроками являются первые 24-48 часов после ранения.
Тотальный неврологический дефицит характеризуется полным отсутствием двигательной активности и чувствительности ниже уровня повреждения. У большинства таких пациентов хирургическая декомпрессия будет неэффективна, поскольку шансы их на восстановление нервных проводников минимальны. Единственным возможным исключением здесь могут быть редкие пациенты с ОСР шейного отдела позвоночника и признаками сдавления спинного мозга костными фрагментами или пулей. Ранняя декомпрессия в таких случаях может обеспечить условия для восстановления 1-2 шейных сегментов спинного мозга с положительным влиянием на последующую реабилитацию и возвращение к повседневной жизни.
в) Грыжа межпозвонкового диска. Огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника может привести к формированию грыжи межпозвонкового диска с развитием стеноза спинномозгового канала или межпозвонкового отверстия. В этих редких случаях показания в операции те же, что и при других острых грыжах межпозвонкового диска: дискэктомия в срочном порядке с целью декомпрессии. В удалении пули в таких случаях необходимости нет, если только это не представляет никаких технических сложностей и не сопряжено с риском дополнительного повреждения расположенных поблизости нервных образований.
г) Токсическое действие свинца. Токсическое действие свинца, согласно данным литературы, иногда можно наблюдать при попадании пули в межтеловое пространство. Диагноз основывается на выявлении анемии и других гемопоэтических изменений и требует определения уровня свинца в крови. Лечение заключается в удалении пули и назначении хелатирующих агентов.
д) Миграция пули. Это еще одна достаточно редкая клиническая ситуация. Если миграция пули документально подтверждена и сопровождается усугублением имеющегося или развитием нового неврологического дефицита, то обычно показано удаление пули.
е) Поздние осложнения. Помимо неврологического дефицита наиболее распространенным поздним осложнением как при тотальном, так и при неполном неврологическом дефиците является нейропатическая боль. В различных исследованиях отмечено, что частота этого осложнения после травм спинного мозга составляет от 30 до 90%. Обычно это осложнение наблюдается у пациентов молодого возраста, которые испытывают значительные проблемы с выполнением наиболее простых повседневных задач, таких как, например, причесывание или соблюдение личной гигиены, а также вождение, должностные и социальные виды активности. Пациенты с выраженным болевым синдромом склонны к различного рода нарушениям в эмоциональной сфере, например, к тревожно-депрессивным расстройствам, сами они говорят о том, что получают мало удовлетворения от собственной жизни.
Этиология нейропатического болевого синдрома у этих пациентов сложна и включает в себя структурные, биохимические и генетические нарушения периферической и центральной нервных систем. Существующие на сегодняшний день методы медикаментозного и хирургического лечения зачастую приносят лишь временное облегчение. Медикаментозная терапия включает назначение нейролептиков, наркотических анальгетиков, антидепрессантов и блокаторов кальциевых каналов (например, габапентина). Хирургическое вмешательство в виде удаления пули не позволяет добиться купирования болевого синдрома. Другие типы операций имеют своей целью воздействие на пути проведения болевых импульсов (например, стимуляция спинного мозга или абляция точки входа дорзального корешка спинного мозга), эффективность их достаточно вариабельна.
