Опыт лечения огнестрельного ранения позвоночника в США
В период с января 2011 по октябрь 2017 года в травматологическом центре 1 уровня клиники Университета штата Луизиана в Новом Орлеане проходили лечение 147 пациентов с ОСР позвоночника. Возраст пациентов составлял от 14 до 66 лет (в среднем 27 лет). Интересно то, что средний возраст афроамериканцев составил 25 лет, тогда как пациентов белой расы — 36 лет.
Афроамериканцы в этой группе составили большинство—123 человека (84%), 13 человек (9%) составили пациенты европеоидной расы. Большинство пациентов были мужчины (92%), большинство не состояли в браке (97%). 88 пациентам было выполнено тестирование на употребление алкоголя и наркотиков, у 73 (83%) результат оказался положительным, при этом основными выявленными веществами были тетрагидроканнабиол (ТГК), этанол и кокаин.
Из 147 человек 127 (86%) получали консервативное лечение. Лишь 20 пациентам (13%) выполнены вмешательства на позвоночнике. Тринадцати из них проводились вмешательства ниже уровня Т11, девяти выполнены декомпрессивные вмешательства без положительной неврологической динамики, лишь у одного отмечена положительная динамика в виде изменения класса по шкале ASIA с С до D, у остальных четверых пациентов были выявлены признаки нестабильных переломов и им выполнены стабилизирующие вмешательства. Три декомпрессивных вмешательства были выполнены малоинвазивно с использованием 22 мм трубчатого ретрактора, осложнений после этих вмешательств (ликворный свищ или инфекция) не отмечено.
Операции на шейном отделе позвоночника выполнены у шести пациентов, в основном это были стабилизирующие вмешательства. У одного пациента после огнестрельного ранения (ОСР) грудного отдела позвоночника развился инфаркт шейного отдела спинного мозга, ему выполнена декомпрессивная ляминэктомия на шейном уровне и спондилодез, однако без значительной положительной динамики. Еще у одного пациента огнестрельное ранение (ОСР) прошло через отверстие поперечного отростка и привело к окклюзии позвоночной артерии и смещению фрагментов в спинномозговой канал, однако в течение нескольких дней у него отмечена некоторая положительная неврологическая динамика.
Резюме. Огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника в настоящее время представляют все более значимую социальную и медицинскую проблему. Показаниями к хирургическому лечению этих ранений являются сегментарная нестабильность позвоночника, персистирующий ликворный свищ, рефрактерный к консервативному лечению с использованием люмбального дренажа, и прогрессирующий неврологический дефицит (редко).
Вопрос о декомпрессивных вмешательствах все еще остается спорным, однако они могут быть в той или иной мере эффективны у пациентов с неполным неврологическим дефицитом и компрессией нервных образований, особенно ниже уровня Т11. У пациентов с тотальным неврологическим дефицитом и сдавлением спинного мозга на шейном уровне после хирургической декомпрессии может наступить восстановление 1-2 сегментов, поэтому их тоже можно отнести к кандидатам на операцию.
В каждом конкретном случае всегда следует соотносить возможную пользу от предполагаемого хирургического вмешательства с возможными его рисками в виде формирования ликворного свища, инфекционных осложнений и усугубления имеющегося неврологического дефицита.
Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.
Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед и остановилась в теле позвонка.
У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно.
Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника,
проникающее в спинномозговой канал, с тотальным неврологическим дефицитом (параплегия) ниже уровня повреждения.
Пациент получал консервативное лечение.
Вверху: Огнестрельное ранение L1 с неполным неврологическим дефицитом (класс D по шкале ASIA), в спинномозговом канале находятся инородное тело (пуля) и костные фрагменты.
Внизу: Пациенту выполнена открытая декомпрессивная ляминэктомия, однако в ближайшем периоде положительной неврологической динамики не отмечено.
Огнестрельное ранение L1 с тотальным неврологическим дефицитом.
Выполнена корпорэктомия из правостороннего доступа, двухсегментарная транспедикулярная стабилизация, в том числе винт введен в оставшийся фрагмент тела поврежденного позвонка слева.
Три пациента с огнестрельными ранениями позвоночника ниже уровня Т11 (L3, L1 и L2, соответственно) и смешанным типом неврологического дефицита (класс С, А и А по ASIA, соответственно).
Этим пациентам выполнена малоинвазивная ляминэктомия с использованием 22 мм трубчатого ретрактора, декомпрессия спинномозгового канала и удаление пули.
Ни у одного из этих пациентов не отмечено инфекционных осложнений или формирования ликворных свищей.
Положительная неврологическая динамика отмечена только у пациента с неполным неврологическим дефицитом (с класса С до класса D по ASIA).
Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника с оскольчатым переломом передней и задней колонны С6 и тотальным неврологическим дефицитом от уровня С4.
Для стабилизации шейного отдела позвоночника в целях последующей реабилитации пациенту выполнена корпорэктомия С6 с последующей передней и задней стабилизацией позвоночника.
Высокоэнергетическое огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.
По данным КТ имеется многоуровневое разрушение передних и задних элементов позвоночника.
Выполнен протяженный задний спондилодез шейно-грудного отдела позвоночника.
Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника с параплегией с уровня Т4.
Два дня спустя у пациента развилась квадриплегия. По данным МРТ имеет место распространенный отек спинного мозга.
Пациенту выполнена декомпрессивная ляминэктомия на шейном уровне, парез верхних конечностей разрешился практически полностью, тогда как нижняя параплегия от уровня Т4 сохранилась.
Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника, проходящее через правое межпозвонковое отверстие с полной окклюзией позвоночной артерии, фрагменты пули и костные фрагменты находятся в спинномозговом канале.
У пациента имел место синдром центрального поражения спинного мозга с преимущественным парезом в правых конечностях.
Пациенту выполнена ляминэктомия, декомпрессия спинного мозгового канала и спондилодез.
Отмечена положительная динамика, пациент восстановил способность к самостоятельному передвижению с использованием трости.
