Техника операции на грудопоясничном отделе позвоночника при анкилозирующем спондилите
а) Преимущества педикулярной субтракционной спондилотомии грудопоясничного отдела при болезни Бехтерева:
- Позволяет добиться необходимого объема коррекции за счет вмешательства на одном уровне.
- Избавляет от необходимости использования переднего доступа.
- Отсутствует удлинение передней колонны с формированием свободного межтелового пространства, как при спондилотомии Смит-Петерсона.
- Избавляет от необходимости выполнения множественных спондилотомий.
- Уменьшает степень дистракции/натяжения расположенных кпереди от позвоночника анатомических образований забрюшинного пространства.
- Позволяет оптимизировать направление взора и избавляет от необходимости коррекции деформации шейного отдела позвоночника у пациентов с деформациями на обоих уровнях, или позволяет отсрочить ее.
б) Недостатки:
- Возможность значительной кровопотери.
- Риск неврологических осложнений.
в) Предоперационное обследование. Локализуйте все уровни, где имеется деформация позвоночника: шейный, грудной или поясничный:
- Полноразмерная рентгенография позвоночника для оценки его оси и баланса.
- Рентгенография в специализированных проекциях для оценки возможностей предстоящей коррекции.
- В положении тракции позвоночника.
- В положении гиперэкстензии позвоночника.
- Рентгенологические параметры.
- Сагиттальная вертикальная ось.
- Выраженность лордоза и кифоза того или иного отдела позвоночника.
- Надбровно-подбородочный угол.
- Построение схемы деформации и планирование зоны спондилотомии.
- Планирование подлежащих стабилизации уровней.
г) Локализация уровня спондилотомии. Спондилотомии на уровне поясничного отдела позвоночника у пациентов с АС нередко обеспечивают объем коррекции, достаточный для того, чтобы избавить пациента от необходимости выполнения спондилотомий на шейном или грудном уровне. Спондилотомия поясничного отдела позвоночника в идеале выполняется на уровне L2 или ниже, т.е. на уровне, где уже нет спинного мозга и нет ограничений, связанных с каркасом грудной клетки, но в то же время выше уровня бифуркации аорты, что позволяет минимизировать риск развития осложнений.
д) Техника операции:
1. Оснащение:
- Рентгенпрозрачный операционный стол.
- Флюороскоп.
- Прямые и изогнутые костные ложки.
- Кусачки Керрисона.
- Костные кусачки.
- Костные режущие зажимы Stille-Horsley.
- Импактор.
- Ретрактор Бекмана-Адсона.
- Мозжечковый ретрактор Адсона.
- Ретракторы Джелпи.
- Остеотомы.
- Корешковые ретракторы Scoville.
- Система транспедикулярной стабилизации позвоночника.
- Система сбора аутокрови для последующей ее реинфузии.
- Система нейрофизиологического мониторинга.
Укладка пациента при педикулярной субтракционной спондилотомии:
разгибание операционного стола обеспечивает закрытие зоны спондилотомии.
Альтернативный вариант укладки пациента при педикулярной субтракционной спондилотомии.
2. Укладка пациента. После интубации, ввода в наркоз и настройки систем гемодинамического и нейрофизиологического мониторинга пациента аккуратно переворачивают на операционном столе в положение на животе. Правильная укладка пациента с выраженной кифотической деформацией позвоночника не так уж проста, однако не невозможна. Мы рекомендуем использовать рентгенпрозрачный операционный стол с возможностью изменения его положения таким образом, чтобы оно соответствовало форме тела пациента.
Разгибания такого операционного стола в свою очередь упростит процесс коррекции деформации по завершении спондилотомии. Под расположенные под кожей костные выступы пациента должны быть подложены мягкие подушки, также необходимо проследить, чтобы не подвергались давлению глаза пациента. В дополнение к периодическим осмотрам этих зон во время операции их также следует осмотреть и после изменения согнутого положения операционного стола на разогнутое.
Как вариант, чтобы добиться правильной укладки пациента с выраженной кифотической деформацией позвоночника, для укладки можно использовать четырехточечную систему фиксации, используемую при вмешательствах на позвоночнике без дополнительной фиксации бедер. Это позволит упростить процесс укладки за счет сгибания бедер в тазобедренных суставах, коленные суставы при этом будут располагаться непосредственно на поверхности операционного стола на одном уровне с опорной приставкой, на которой будет лежать корпус пациента.
Подъем опор приставки на последующих этапах вмешательства позволит добиться устранения деформации и восстановления формы позвоночника. Коленные суставы пациента должны быть согнуты, для чего под голени подкладывают подушки, это позволит уменьшить степень натяжения седалищных нервов при выполнении репозиционных маневров.
Еще одним вариантом является использование лордозирующего операционного стола Джексона. Для предотвращения сдавления мягких тканей лица во время операции голова пациента может быть фиксирована в подвешенном состоянии с помощью скобы для скелетного вытяжения. При использовании этого стола таз пациента может быть подвешен над уровнем плоскости стола, однако при выполнении коррекции он опустится в нормальное положение и будет касаться стола. Лордозирующая особенность данного операционного стола упрощает выполнение репозиции по завершении спондилотомии.
3. Локализация доступа. Доступ к позвоночнику осуществляется стандартным задним срединным разрезом, центр которого должен располагаться на уровне предполагаемой спондилотомии, обычно это центр лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника (L3-L4), хотя в недавних исследованиях и показано, что уровень спондилотомии слабо влияет на объем обеспечиваемой этой спондилотомией коррекции. Предполагаемый разрез маркируют на коже маркером от Т12 позвонка до крестца.
Формирование «яичной скорлупы» и закрывающейся клиновидной спондилотомии поясничного позвонка.
4. Техника операции. После маркировки предполагаемого доступа операционное поле стандартным образом обрабатывается и отграничивается стерильным бельем. Обрабатываемая поверхность кожи должна включать область подвздошных гребней на случай, если во время операции возникнет необходимость в заборе дополнительного количества аутокости для пластики.
1. После выполнения разреза выполняется мобилизация паравертебральных мягких тканей.
2. Доступ к поясничному отделу позвоночника выполняется с использованием стандартного срединного заднего разреза.
3. Вслед за кожей над верхушками остистых отростков рассекается подкожная клетчатка и фасция.
4. Паравертебральные мышцы мобилизуют поднадкостнично от остистых отростков и дуг позвонков с помощью электроножа и периостального элеватора Кобба.
5. Для упрощения мобилизации, а также с гемостатической целью операционная рана периодически тампонируется марлевыми тампонами.
6. Мобилизация паравертебральных мышц продолжается далее над дугоотростчатыми суставами до верхушек поперечных отростков.
7. При необходимости для обеспечения более широкого и глубокого доступа большие ретракторы Джелпи можно заменить мозжечковыми ретракторами.
8. Для выбора необходимого уровня спондилотомии выполняется интраоперационная рентгенография или флюороскопия.
9. Перед тем, как приступить к этапу костной резекции и спондилотомии, на всех необходимых уровнях выше и ниже зоны спондилотомии необходимо ввести педикулярные винты. Если операция выполняется с использованием операционного стола Джексона, педикулярные винты соединяются друг с другом провизорными стержнями, при этом последние следует располагать как можно латеральней срединной линии.
10. При спондилотомии L3 выполняется полная резекция всех задних элементов L3 позвонка, а также каудальной половины дуги L2 и краниальной половины дуги L4. Частичная резекция дуг смежных позвонков является обязательной, в противном случае сближение дуг L2 и L4 позвонков при коррекции деформации приведет к сдавлению дурального мешка.
11. Для резекции остистых отростков L2-L4 позвонков используют костные кусачки Хорсли, для последующего истончения пластинок дуг позвонков — кусачки Лекселла.
12. Желтая связка отделяется от пластинок дуг позвонков с помощью крупной костной ложки, обеспечивая тем самым вход в спинномозговой канал.
13. С помощью кусачек Керрисона выполняется широкая ляминэктомия L3 вплоть до корней дуги этого позвонка. При резекции дуги на фоне фиксированной кифотической деформации позвоночника следует соблюдать известную осторожность, поскольку с внутренней поверхностью дуги может оказаться спаянной твердая мозговая оболочка. Для мобилизации твердой мозговой оболочки используют элеватор Пенфилда.
14. С помощью кусачек Лекселла и Керрисона продолжают резекцию задних элементов позвонка и удаляют межсуставную часть дуги, верхние и нижние суставные отростки и поперечные отростки L3. На этом этапе из задних элементов позвонка остаются только корни его дуги.
Схема педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС).
Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) характеризуется сохранением опорности как задней, так и передней колонны позвоночного столба.
15. Нижние суставные отростки L2 и верхние суставные отростки L4 также резецируют.
16. Костными ложками удаляют губчатую кость из корней дуги позвонка и приступают к деканцелляции тела позвонка.
17. Наружные стенки корней дуг резецируют кусачками Керрисона или костными кусачками, что позволяет ввести костную ложку в задние отделы тела позвонка для удаления оттуда губчатой кости.
18. Задняя покровная пластинка тела позвонка на этом этапе оставляется интактной, образуя костный барьер, защищающий дуральный мешок, которые прилежит непосредственно к задней покровной пластинке.
19. После удаления всей губчатой костной ткани задних двух третей тела позвонка дуральный мешок вместе с корешком спинного мозга отводится в сторону, обеспечивая доступ к задней покровной пластике, которая теперь рассекается с помощью узкого остеотома.
20. С помощью импактора задняя покровная пластинка импактируется в дефект тела позвонка, образованный в результате его деканцелляции (рис. 68-13).
21. Смещенные фрагменты задней покровной пластинки удаляются питуитарными кусачками или кусачками Керрисона.
22. В ходе операции может наблюдаться достаточно интенсивное кровотечение из открытой поверхности губчатой кости, поэтому для его остановки в наличии всегда должны быть соответствующие гемостатические средства, например, Gelfoam или FloSeal.
23. После остановки кровотечения излишки гемостатического средства должны быть удалены, в противном случае они при закрытии спондилотомии могут быть вытеснены в спинномозговой канал и привести к сдавлению дурального мешка.
24. Фиксированный ранее в положении сгибания операционный стол постепенно разгибается, что приводит к закрытию спондилотомии. Если используется стол Джексона, использованные с целью провизорной фиксации стержни ослабляются и педикулярные винты сближаются друг с другом.
25. Для фиксации спондилотомии педикулярные винты соединяют соответствующим образом отмоделированными стержнями. В ходе закрытия спондилотомии необходимо тщательно следить за показателями нейромониторинга. Если появляются какие-либо изменения, следует прекратить все маневры и раскрыть спондилотомию заново.
26. После этого выполняется тщательная ревизия спинномозгового канала на предмет возможного импинджмента дурального мешка выпавшими в канал фрагментами кости или гемостатического средства. По завершении ревизии спондилотомия вновь закрывается и выполняется стабилизация с использованием установленных ранее транспедикулярных конструкций.
27. Выполняется декортикация костных поверхностей смежных позвонков и эта зона пластируется с использованием полученной в ходе резекции позвонка аутокости. Операционная рана дренируется и ушивается послойно.
Подробно техника педикулярной субтракционной спондилотомии описана в этой статье на сайте.
Этапы педикулярной субтракционной спондилотомии на уровне грудного отдела позвоночника.
е) Послеоперационное ведение. После операции выполняется иммобилизация позвоночника индивидуально изготовленным грудо-пояснично-крестцовым корсетом до наступления консолидации спондилотомии, что составляет около трех месяцев. Для оценки процесса консолидации ежемесячно выполняется контрольная рентгенография.
ж) Осложнения педикулярной субтракционной спондилотомии грудопоясничного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилоартрите. Как уже отмечалось ранее, осложнения при педикулярных субтракционных спондилотомиях грудопоясничного отдела позвоночника — это главным образом осложнения неврологического и сосудистого характера. Поперечное смещение позвонка на уровне спондилотомии может стать причиной выраженной компрессии конского хвоста, приводящей к развитию нижнего парапареза и нарушению функции кишечника и мочевого пузыря.
Еще одной возможной причиной неврологических осложнений может стать нарушение кровообращения спинного мозга в результате нестабильности гемодинамики, что может привести к ишемическому повреждению передних колонн спинного мозга. Кровопотеря при таких операциях может быть достаточно значительной, превышающей, как правило, два литра, поэтому анестезиологическая бригада должна быть готова к трансфузии необходимого для поддержания адекватной перфузии спинного мозга объема компонентов крови и кристаллоидов.
Кроме того, одновременно пациентам ввиду значительного объема кровопотери и гемодилюции может быть показано заместительное лечение факторами свертывания крови.
Риски перерастяжения забрюшинно расположенных анатомических образований и развития синдрома верхней брыжеечной артерии при педикулярной субтракционной спондилотомии ниже по сравнению с традиционной спондилотомией Смит-Петерсона, однако после операции пациента все же следует прицельно наблюдать на предмет возможного развития клиники кишечной непроходимости.
Выраженное перераспределение жидкости у пациентов может отмечаться в первые трое суток после операции, поэтому на протяжении всего этого периода необходимо тщательно следить за гемодинамическими показателями. К другим послеоперационным осложнениям относят нарушение консолидации, потерю коррекции и инфекционные осложнения.
з) Резюме. Способность к самообслуживанию у пациентов с кифотическими деформациями позвоночника на фоне анкилозирующего спондилита (АС) нередко страдает в очень значительной степени. Эти пациенты испытывают трудности в повседневной жизни ввиду своей неспособности смотреть впереди себя. Все это является своего рода вызовом не только для самого пациента, но и для хирурга тоже. Фиксированная кифотическая деформация шейного отдела позвоночника в последующем нередко осложняется выраженной остеопенией.
Риск развития серьезных осложнений и получения неудовлетворительных результатов зачастую отталкивает пациентов, да и хирургов тоже, от выбора в пользу операции. Методики коррекции фиксированной сгибательной деформации позвоночника за последние годы проще не стали, однако современный уровень развития технологий, методов стабилизации, внедрение систем нейромониторинга и новых подходов в медикаментозном лечении позволили свести к минимуму хирургические риски оперативного лечения кифотической деформации позвоночника при анкилозирующем спондилите и сделали хирургическое лечение этого заболевания более безопасным.
Задачами хирургического лечения у всех этих пациентов является восстановление способности смотреть вперед перед собой и улучшение качества походки за счет коррекции положения отвесной линии, опущенной из С7 позвонка, относительно крестца.
