Алгоритм хирургического лечения аневризмы сосуда головного мозга - Европейские рекомендации
а) Предоперационная подготовка при аневризме сосуда головного мозга. Перед операцией хирург должен оценить имеющиеся изображения, чтобы определить:
• Ширину шейки аневризмы и конфигурацию окружающих сосудов;
• Оптимальные пути подхода;
• Возможность проксимального контроля;
• Потенциальную необходимость наложения обходного анастомозга.
Цифровая 3D-ротация или КТА являются идеальными методами предоперационной оценки шейки аневризмы. Можно оценить предполагаемое клипирование, предпочтительно в плоскости дистального сосуда, чтобы предотвратить или минимизировать перегибы, и принять меры для оптимального достижения этой цели. К аневризмам переднего соединительного комплекса можно подойти с любой стороны, иногда передним межполушарным доступом. Следует принимать во внимание не только конфигурацию сосудов, но и сторону доминантного заполнения (для проксимального контроля) или повреждение гематомой прямой извилины с одной стороны (тогда эта сторона предпочтительнее для доступа).
Аневризмы, возникающие в устье глазной артерии, часто ориентированы в медиальном направлении и подход с латеральной стороны может обеспечить беспрепятственный путь к шейке аневризм.
б) Общие принципы оперативного вмешательства:
1. Диссекция. При диссекции по возможности необходимо сначала выявить проксимальный отдел сосуда, а затем двигаться в направлении шейки аневризмы. Следует использовать только острое рассечение для любых ригидных тканей поблизости от аневризмы.
2. Прямое клипирование. Прямое клипирование должно быть направлено на полную окклюзию мешка аневризмы. При возможности следует пунктировать купол аневризматического мешка, чтобы обеспечить полное пережатие шейки аневризмы. Послеоперационная ангиография показывает, что в 2-10% случаях остаточная шейка располагается за пределами клипса.
3. Окутывание аневризмы. Окутывание дна аневризмы с мышцей обеспечивает некоторую защиту, но не исключает риск рецидива кровоизлияния. Использовать эту технику можно только в том случае, если прямое клипирование и эндоваскулярные методы недоступны.
4. Треппинг/экстра-интракраниальный анастомоз. Треппинг аневризмы в сочетании с наложением экстра-интракраниального микроанастомозга (ЭИКМА) сводит к минимуму риск ишемических осложнений в тех случаях, когда размер и форма аневризмы (например, веретенообразная) препятствуют применению клипирования или эндоваскулярной окклюзии.
5. Временное клипирование. Временное клипирование проксимального отдела несущего сосуда может способствовать выделению шейки аневризмы и затем окклюзии ее мешка. При использовании данной методики сосуд должен быть перекрыт в течение не более 3-5 минут, после чего необходима аналогичная по продолжительности реперфузия перед повторным применением временных клипсов. В случае, если доступ к проксимальному отделу сосуда неосуществим или сложен (например, низкая бифуркация базилярной артерии или аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии), временная окклюзия может быть достигнута с помощью внутрисосудистого баллона.
6. Интраоперационная микродопплерография. Допплеровский микродатчик в дистальном отделе несущего сосуда может помочь убедиться в том, что поток крови дистальнее клипированной аневризмы сохраняется.
7. Дренирование ликвора. Примерно у 50% пациентов после САК возникают препятствия для оттока ликвора. Почти половине из них требуется выведение спинномозговой жидкости с помощью наружного вентрикулярного дренирования или при помощи поясничного дренажа в случае, если сгустки крови не тампонируют третий или четвертый желудочки. Люмбальный дренаж при любых оперативных вмешательствах помогает улучшить доступ и минимизирует тракцию мозга. Вскрытие терминальной пластинки во время операции может снизить потребность в постоянном дренировании ликвора.
А. Птериональный доступ — кожный лоскут (отмечен точками) и область резекции кости.
Б. Супраорбитальный доступ — область резекции кости.
А. Трансзигоматический доступ.
Б. Орбито-зигоматический доступ.
в) Аневризмы передней циркуляции — оперативная техника — птериональный доступ. Птериональный доступ остается стандартным подходом к аневризмам передней циркуляции. Голова пациента несколько приподнята, скуловая кость находится в самой высокой точке, поворот головы в сторону на 45° (больше или меньше в зависимости от предполагаемого направления доступа). На рисунке ниже показана линия разреза скальпа (пунктирная линия). Необходимо получить доступ к углу между скуловой костью и лобной костью. Затененная область показывает объем удаления кости.
Супраорбитальный разрез в сочетании с костным лоскутом размером 2x3,5 см («замочная скважина») может обеспечить доступ к большинству аневризм через стандартный птериональный доступ, но небольшой размер лоскута ограничивает угол подхода и неясно, оправдано ли повышение косметического дефекта за счет ограниченного доступа. Супраорбитальная линия доступа дает хороший обзор виллизиева круга, и мы всегда советуем расширять костный дефект в этом направлении, а не ограничиваться для трепанации черепа лобно-скуловым углом. Наружные отделы крыла клиновидной кости удаляются либо кусачками, либо дрелью заподлицо с основанием передней черепной ямки. При супраклиноидных аневризмах некоторые хирурги предпочитают удалять передний наклоненный отросток экстрадурально, чтобы получить доступ к кавернозному синусу, в то время как другие предпочитают удалять его интрадурально. Когда хирургу требуется доступ с низкой траекторией, удаление скуловой дуги с удалением или без удаления верхнего орбитального края может улучшить доступ и свести к минимуму тракцию мозга, хотя эти методы редко необходимы.
1. Аневризмы внутренней сонной артерии. Для аневризм, возникающих в области устья задней соединительной артерии, положение головы должно определяться направлением дна мешка. При направленной кзади аневризме положение головы на боку. Когда аневризма направлена латерально, поворот головы примерно на 45°. Паутинная оболочка рассекается над сонной артерией без ретракции височной доли, ретракция может привести к разрыву мешка аневризмы, если дно ее направлено в сторону доступа и аневризма может быть припаяна. Удаление переднего наклоненного отростка может помочь доступу к низко расположенным аневризмам. Перед клипированием необходимо идентифицировать заднюю соединительную и переднюю хориоидальную артерии. Окклюзии или стенозирования задней соединительной артерии лучше избегать, хотя это не должно принести вреда при условии нормально функционирующей задней мозговой артерии, но окклюзия передней хориоидальной артерии приведет к капсулярному инфаркту. Для передних хориоидальных и аневризм развилки внутренней сонной артерии важно обеспечить, чтобы перфорантные сосуды не попали между браншами клипса.
Параклиноидные аневризмы (включая офтальмические, верхние гипофизарные и задние параклиноидные аневризмы) требуют широкого удаления переднего наклоненного отростка, обеспечивая доступ к кавернозному синусу и позволяя применять проксимальный контроль. Транскавернозный доступ, описанный Dolenc, обеспечивает удобный доступ к интракавернозному сегменту внутренней сонной артерии. Кроме того, сонная артерия может быть обнажена на шее.
2. Аневризма передней мозговой/передней соединительной артерии. Идентифицируется бифуркация внутренней сонной артерии и отходящая кпереди передняя мозговая артерия. Необходимо аккуратность при ретракции лобной доли—аневризма передней соединительной артерии, будучи ориентированной вперед и вниз, может быть припаяна к основанию черепа. Удаление прямой извилины медиальнее от обонятельного нерва поможет улучшению доступа к комплексу передней соединительной артерии, в частности, для аневризм, дно которых направлено кзади и кверху между дистальными сосудами.
Нужно убедиться, что не повреждена возвратная артерии Гюбнера, в противном случае в послеоперационном периоде у пациента разовьется капсулярный инфаркт. Далее необходимо определить проксимальные и дистальные сосуды с каждой стороны до клипирования и остерегаться включения гипоталамических перфорантов в клипс. Перфорация терминальной пластинки поможет избежать необходимости шунтирующей операции в дальнейшем. Для некоторых аневризм комплекса передней соединительной артерии хирург может выбрать межполушарный подход, но при данном доступе существует вероятность выйти на купол аневризмы прежде, чем будут доступны условия для осуществления проксимального контроля. К аневризмам, возникающим в начале перикаллезной артерии, всегда требуется передний межполушарный доступ.
3. Аневризмы средней мозговой артерии. Для аневризмы, имеющей сложное строение, или при отсутствии достаточного опыта у нейрохирурга разумно начать вскрытие в проксимальных отделах сильвиевой щели перед тем, как начинать работать более дистально. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить лентикулостриарные перфоранты на верхней поверхности средней мозговой артерии. В качестве альтернативы возможно раскрытие сильвиевой щели более латерально, также возможна инъекция физиологического раствора через небольшое отверстие в латеральную щель мозга. Иногда щель не разводится и, чтобы получить доступ к средней мозговой артерии, необходимо войти через верхнюю височную извилину.
В идеале при клипировании любой аневризмы клипс должен располагаться в плоскости дистального сосуда, чтобы минимизировать риск перегибов и препятствия току крови. Для аневризм средней мозговой артерии, как правило, необходимо выделение всего аневризматического мешка, так как он спаян с тканью головного мозга. Для более крупных аневризм применение временных клипсов должно сократить напряженность внутри аневризматического мешка и облегчить клипирование. Некоторые хирурги используют временное клипирование во время диссекции аневризмы, но это ограничено сроком около пяти минут, за которым требуется аналогичная по времени реперфузия. Нужно убедиться, что временный клипс не включает перфорантных сосудов, связанных с невидимыми глазом поверхностями средней мозговой артерии.
г) Аневризмы задней циркуляции — оперативная техника. Подход к аневризмам задней циркуляции зависит от того, где аневризма расположена на артериальном дереве.
I. Верхняя базилярная/верхняя мозжечковая/задняя мозговая артерии:
1. Аневризмы развилки основной артерии. Опасности оперативного лечения аневризм данной локализации связаны в первую очередь с риском повреждения перфорантов среднего мозга и таламуса. Они исходят из Р1, в нескольких миллиметрах от бифуркации, но некоторые из них могут отходить непосредственно от основной артерии и прилежать к задней поверхности мешка аневризмы. Субтемпоральный подход обычно применим для ориентированных кзади и низко расположенных аневризм базилярной бифуркации. Линейной или дугообразный разрез начинается от соединения скуловой кости с височной костью. Это дает ориентир проекции базилярной бифуркации. Люмбальный дренаж и маннитол помогают ретракции височной доли, но требуется осторожность, чтобы не повредить мостиковые вены, в частности, вену Лаббе.
Рассечение края намета (сохраняя четвертый нерв) перед открытием паутинной оболочки межножковой ямки, улучшает обзор. Важно попытаться определить левую заднюю мозговую артерию до клипирования и отделить любые перфоранты от задней поверхности шейки и дна аневризмы. Ориентированные кпереди аневризмы, как правило, лежат свободно от перфорантов и дают наименьший риск во время клипирования. Кверху и кзади ориентированные аневризмы обычно требуют фенестрированных клипсов, окружающих правую заднюю мозговую артерию, а иногда и III нерв. Бранши клипса должны доходить только до дистального края шейки, в противном случае клипс может перекрыть перфоранты, связанные с левым Р1.
Транссильвиев птериональный доступ впервые был описан Yasergil. Широко открывается сильвиева щель, лобная доля, внутренняя сонная артерия и средняя мозговая артерия отводятся в медиальном направлении, а височная доля — в латеральном. Следуя по задней соединительной артерии, базилярная артерия и ее бифуркация оказываются в переднелатеральном положении. Диссекция продолжается либо сбоку от задней соединительной артерии, либо медиально между ветвями ее перфорантов. Рассечение задней соединительной артерии между наложенными клипсами может улучшить доступ, однако это невозможно при условии, что этот сосуд является основным источником заполнения правой задней мозговой артерии.
Транссильвиев птериональный доступ обеспечивает хороший обзор обеих задних мозговых артерий, но его недостатком является недостаточная прямая визуализация перфорантов, расположенных за мешком аневризмы. Этот подход требует меньшей ретракции височной доли, чем субтемпоральный доступ, однако доступ сложен для аневризм более 10 мм выше заднего наклоненного отростка. Для таких случаев более выгоден орбитозигоматический доступ, так как он допускает более короткую траекторию с меньшей ретракцией. Аневризмы, лежащие ниже уровня заднего наклоненного отростка, исключают применение транссильвиевого птерионального доступа, если только он не сочетается с транскавернозным доступом, описанным Dolenc.
Темпорополярный доступ дает сочетание маршрутов. При изменении направления ретракции височной доли хирург по мере необходимости может подойти к аневризме ориентированной кпереди или латерально. Ориентированные кзади аневризмы имеют больший риск осложнений из-за прямой связи с перфорантными сосудами; при этих аневризмах идентификация таких сосудов должна обеспечить наиболее безопасный подход при субтемпоральном доступе.
Аневризмы бифуркации основной артерии, лежащие ниже на 10 мм заднего наклоненного отростка и более, требуют одного из доступов, описанных в следующем разделе.
2. Аневризмы верхней мозжечковой артерии. Субтемпоральный доступ требует подхода со стороны аневризмы, а птериональный доступ позволяет клипировать аневризмы с обеих сторон. При этих аневризмах меньше вероятность связи перфорантов с шейкой или дном аневризмы; часто бывает припаян III нерв, который должен быть освобожден до клипирования.
3. Аневризмы задней мозговой артерии. К аневризмам, возникающим кпереди от среднего мозга (либо Р1, либо Р2) можно подойти через субтемпоральный, птериональный транссильвиев или темпорополярный доступ. Аневризмы, лежащие в обводной цистерне, исходящие из Р2 сегмента, требуют применения субтемпорального доступа, аневризмы в дистальных отделах Р3 сегмента можно достигнуть с помощью затылочного межполушарного подхода. Окклюзии дистальных отделов задней мозговой артерии дистальнее отхождения перфорантов среднего мозга или задней хориоидальной артерии редко вызывают значимый неврологический дефицит.
Аневризмы задней циркуляции—оперативные доступы.
II. Аневризмы ствола основной артерии/вертебро-базилярного сочленения/низко расположенной базилярной бифуркации. Субтемпоральный транстенториальный доступ обеспечивает подход к аневризмам до 18 мм ниже уровня спинки турецкого седла (т. е. до уровня внутреннего слухового прохода). Темпоральная краниотомия производится более кзади, с центром над сосцевидным отростком. Во время ретракции требуется особая осторожность, чтобы не повредить нижнюю анастомотическую вену. Намет мозжечка рассекается позади точки выхода нерва IV, и расширяется к поперечному синусу. При перемещении кзади вдоль тенториального края, хирург видит медиальную стенку каменистой части височной кости. Аневризмы могут располагаться медиальнее или латеральнее тройничного нерва (черная и серая стрелки). Kawase et al. описали экстрадуральный транспетрозальный доступ, при котором каменистый отдел высверливается между внутренним слуховым проходом книзу, улиткой сзади и тройничным ганглием кпереди, однако операционное поле ограничено узкими костными отверстиями (белая стрелка). Данная методика может быть применена при интрадуральном транстенториальном доступе, если требуется более передний подход.
Кроме того, к аневризмам вертебро-бази-лярного сочленения и ствола основной артерии можно подойти ниже. Стандартный боковой субокципитальный доступ редко дает достаточный обзор, но может быть улучшен с помощью различных методов. Расширение области включает ограниченную мастоидэктомию с обнажением сигмовидного синуса. Открытие твердой мозговой оболочки синуса и ретракция синуса кпереди (ретросигмовидный доступ), или даже перевязка и ретракция синуса кпереди (транссигмовидный доступ) улучшают обзор как препонтинного пространства, так и мостомозжечковой цистерны, сокращая расстояние до средней линии. Кроме того, применение супраинфратенториального доступа обеспечивает широкий обзор ствола основной артерии и вертебро-базилярного перехода. Al-Mefty et al. описали транспетрозальный подход, при котором мастоидэктомия, помимо большой височно-затылочной трепанации, обеспечивает пресигмовидный ретролабиринтный путь к задней черепной ямке.
Разделение верхнего каменистого синуса и намета мозжечка, а также ретракция поперечного и сигмовидного синусов в медиальном направлении дает широкий обзор, обеспечивает кратчайший путь к аневризме, и сводит к минимуму тракцию моста и мозжечка. При всех вышеупомянутых инфратенториальных подходах, VII—XII черепные нервы лежат между хирургом и сосудом, поэтому они находятся под угрозой повреждения. Транскливальный подход, осуществляемый либо через трансфациальный, либо трансоральный доступ избегает тракции ствола головного мозга и черепно-мозговых нервов. Однако такие методы представляют значительную опасность: оперативный коридор длинный и узкий и пространство для действий обычно составляет только 5 мм от средней линии. Ориентированные кпереди аневризмы могут разорваться при рассечении твердой мозговой оболочки, при этом также имеется риск послеоперационной ликвореи, несмотря на применение современных тканевых клеев.
III. Аневризмы позвоночной артерии. Большинство аневризм позвоночной артерии возникает в области устья задней нижней мозжечковой артерии (ЗИМА), однако это происходит не всегда, аневризмы позвоночной артерии могут встречаться, начиная от уровня большого затылочного отверстия. Редко аневризмы лежат экстракраниально, возникая либо в месте отхождения передней спинномозговой артерии или в месте очень низкого отхождения ЗИМА. Стандартный латеральный субокципитальный доступ, как правило, обеспечивает достаточный обзор для большинства этих аневризм. Краниоэктомия проходит от средней линии до края поперечного/сигмовид-ного синуса и включает задний край большого затылочного отверстия. Для низко расположенных аневризм проксимальный контроль может обеспечиваться выделением позвоночной артерии экстракраниально в месте пересечения ею дуги С1 до входа артерии в твердую мозговую оболочку.
При боковом чрезмыщелковом доступе удаляется треть или даже половина затылочного мыщелка, что позволяет получить доступ к подъязычной и яремной областям и обеспечивает более каудально-ростральную траекторию и сокращенный путь к средней линии. Таким образом, чем больше размер аневризмы и чем она ближе к средней линии, тем больше необходимость резекции кости в латеральном направлении. В случае обоих указанных доступов часто необходимо работать между ветвями каудальной группы черепно-мозговых нервов для достижения шейки аневризмы, и избежать повреждения нервов можно только при соблюдении крайней осторожности.
Доступы к базилярной бифуркации.
Доступы к базилярной артерии и вертебро-базилярному сочленению.
Резекция кости (отмечено точками) для латерального транскондилярного доступа.
