Хирургическая анатомия большого затылочного отверстия и затылочных мыщелков
а) Анатомия большого затылочного отверстия и затылочных мыщелков. Через большое затылочное отверстие полость черепа сообщается с позвоночным каналом. Оно расположено в затылочной кости, и чуть кпереди с латеральных сторон к ней примыкают затылочные мыщелки. Передняя точка отверстия по срединной линии — базион, задняя — опистион.
Многочисленные морфометрические анатомические исследования обеспечили значительной информацией о большом затылочном отверстии и окружающей области, что помогает нейрохирургам безопасно проходить через отверстие и узкие хирургические ходы.
Большое затылочное отверстие имеет овальную форму с продольным размером в 34,7 ±2,5 мм (от 29,5 до 43,5 мм). Средний поперечный размер отверстия составляет 27,9 мм (от 23 до 32 мм). Большое затылочное отверстие имеет овальную форму в 46-58% случаев, и является ассиметричным в 10%. Два мыщелка расположены по бокам и немного кпереди от отверстия; они соединены с первым шейным позвонком и обеспечивают связь черепа с шейным отделом позвоночника.
б) Анатомия затылочных мыщелков. Мыщелки, образующие соединение с атлантом, являются овальными костными выростами, расположенными в передней половине большого затылочного отверстия; они сходятся кпереди от базиса на под углом в 30 ± 7,5° и составляют боковую границу краниовертебрального сочленения. Затылочные мыщелки выступают в большое затылочное отверстие в 57% исследованных случаев.
В соединении с трапециевидными латеральными массами атланта участвует выпуклая книзу, уплощенная спереди, наклонная спереди назад в сагиттальной и фронтальной плоскости наружная поверхность мыщелков. Средняя длина мыщелка составляет 23,6±2,5 мм, средняя ширина— 10,6± 1,4 мм, средняя высота — 9,2 ± 1,4 мм. Расстояние между мыщелками составляет 29,4 мм (от 26,2 до 37,0 мм).
Хотя наиболее распространена овальная форма мыщелка, обозначаемая как тип 1, возможны и другие, включая форму почки, буквы S, восьмерки, треугольника, кольца, а также раздвоенный или деформированный вид. Эти морфометрические показатели имеют огромное клиническое значение, потому что форма мыщелка может влиять на объем кондилэктомии при хирургическом вмешательстве в этой области.
Затылочные мыщелки в форме треугольника, почки или деформированного вида могут потребовать расширенной резекции мыщелка для адекватного обнажения лежащего кпереди очага поражения. Кроме того, мыщелки различны по длине и могут быть разделены на короткие (длина мыщелка <20 мм, 8,6%), средние (23 ± 3 мм, 77,2%), или длинные (> 26 мм, 14,1%). Во всех морфометрических исследованиях доказано, что отсутствует взаимосвязь между длиной затылочного мыщелка и окружностью головы или продольным диаметром большого затылочного отверстия.
Кзади от затылочного мыщелка расположена мыщелковая ямка — костное вдавление, на дне которого часто расположено отверстие мыщелкового канала, содержащего в себе мыщелковую эмиссарную вену, связывающую позвоночное венозное сплетение с сигмовидным синусом. Более важный для хирурга канал, который необходимо принимать во внимание при чрезмыщелковом доступе — подъязычный канал, который выводит подъязычный нерв вперед и латерально из полости черепа под углом 45° к сагиттальной плоскости.
Средняя длина подъязычного канала составляет 12,6 мм (в интервале от 11 до 15 мм). Внутричерепное отверстие подъязычного канала расположено примерно на 10 мм (от 4,2 до 15,8 мм) выше и кзади от передней верхушки затылочного мыщелка. В большинстве случаев внутричерепное отверстие подъязычного канала находится в средней трети мыщелка. Расстояние между задним краем затылочного мыщелка и внутричерепным отверстием подъязычного канала крайне важно потому, что оно показывает максимальный объем резекции мыщелка без затрагивания подъязычного канала.
В одном исследовании было показано, что в среднем это расстояние составляет 12,2 мм, хотя в других исследованиях указывают значение в 7,9 мм (среднее — 9,8 мм; в интервале от 7,5 до 12,2 мм). Это расстояние может быть достоверно измерено с помощью трехмерной (3D) компьютерной томографии.
Яремное отверстие расположено латерально и немного выше передней половины затылочных мыщелков. Оно ограничено сзади яремным отростком, а спереди — яремной ямкой. Яремный бугорок находится кпереди и кверху от мыщелка и подъязычного канала в месте перехода базилярной части затылочной кости в латеральную часть.
Анатомия большого затылочного отверстия с затылочными мыщелками, выступающими в просвет отверстия.
КТ в горизонтальной плоскости на уровне затылочных мыщелков.
ММ — миндалины мозжечка; ПМ — продолговатый мозг;
ПА — позвоночные артерии (тонкие стрелки); МО — мыщелковое отверстие (толстые стрелки).
Снимки краниовертебрального сочленения в парасагиттальной плоскости.
А. КТ в сагиттальной плоскости. Б. замороженный срез. В. MPT.
С2 — осевой позвонок; ЗМ — затылочный мыщелок; СП — суставная поверхность С2;
НГ — нервный ганглий С2 (тонкая стрелка); ПК — подъязычный канал;
ЛМ — латеральные массы атланта; ПА — позвоночная артерия; БПА — борозда позвоночной артерии.
