Принципы и задачи поддерживающей инфузионной терапии. Расчет энергозатрат
Принципы поддерживающей терапии лежат в основе всех видов инфузионной терапии у детей. В целом они заключаются в том, что правильно проведенная поддерживающая терапия должна в точности компенсировать потери жидкости и воды (в состоянии покоя и нормотермии), тем самым сохраняя нормоволемию.
Объем вводимой жидкости рассчитывается таким образом, чтобы получить мочу с осмолярностью 280—310 мосм/л (то есть изотоничную) и удельным весом 1,010, не перенапрягая при этом почечные компенсаторные механизмы. Поддерживающая терапия подбирается исходя из уровня энергозатрат. Холидей и Сигар обнаружили, что суточные энергозатраты у детей можно приблизительно рассчитать по формуле: 100 ккал/кг для первых 10 кг + 50 ккал/кг для следующих 10 кг (до 20 кг) + 20 ккал/кг для следующих 60 кг (до 80 кг).
Потребность в воде составляет 100 мл на 100 ккал (помимо метаболической и поступающей с пищей воды), поэтому по этой же формуле можно рассчитать и объем поддерживающей инфузионной терапии. Например, для ребенка весом 14 кг объем поддерживающей терапии составляет 1000 мл (для первых 10 кг) + 50 мл/кг (для следующих 4 кг), что составляет 1200 мл/сут и соответствует энергозатратам 1200 ккал/сут. Аналогично рассчитывается и почасовая скорость введения жидкости: 40 мл/ч для первых 10 кг + 2 мл/кг/ч для следующих 4 кг, итого — 48 мл/ч.
У больных весом более 80 кг соотношение между весом и потребностями в воде отличается и применение данной формулы может дать завышенные результаты.
Стандартная поддерживающая инфузионная терапия возмещает только потери жидкости при испарении через легкие и кожу (так называемые скрытые потери), атакже через почки и ЖКТ. Однако в патологии возможны и другие пути потери воды и электролитов, называемые выходом в третье пространство. В таких случаях объем поддерживающей терапии увеличивают.
Потери воды с испарением через кожу и легкие называют скрытыми потерями, так как их объем сложно оценить. Около 2/3 скрытых потерь составляют потери через кожу, а 1/3 — через легкие. Испарение через легкие и дыхательные пути является одним из механизмов теплоотдачи и увлажнения вдыхаемого воздуха. Испарение с поверхности кожи также служит важнейшим механизмом теплоотдачи (надо отметить, что вода выделяется на поверхность кожи не только путем потоотделения). В обычных условиях на восполнение скрытых потерь приходится около трети объема поддерживающей инфузионной терапии.
Они выше у новорожденных (около 40%), ниже у подростков (около 25%) и существенно зависят от температуры и влажности окружающей среды. Скрытые потери увеличены при гипертермии, тахипноэ, нахождении вблизи источника тепла (в частности, обогревателя), а также в условиях сухой и жаркой окружающей среды. При температуре тела выше 38°С скрытые потери возрастают с каждым градусом на 12,5%. И, наоборот, при пониженной температуре тела или высокой влажности воздуха потери воды с испарением снижены.
Объем поддерживающей инфузионной терапии рассчитывают исходя из того, что моча должна быть изостенурической (с удельным весом 1,010) и изотоничной (с осмолярностью 280—310 мосм/л). На компенсацию почечных потерь приходится 2/3 объема поддерживающей инфузионной терапии. У детей младшего возраста диурез составляет примерно 2 мл/кг/ч. Когда нарушена концентрационная функция почек (например, при несахарном диабете, у недоношенных, больных серповидноклеточной анемией) или повышена почечная осмотическая нагрузка (например, при парентеральном питании), выделяется либо большое количество изотоничной мочи, либо гипотоничная моча; при этом следует соответственно увеличить объем вводимой жидкости.
При выделении концентрированной мочи (например, при гиперсекреции АДГ или сердечной недостаточности) объем вводимой жидкости снижают.
Состав инфузионных растворов подбирается таким образом, чтобы удовлетворялись энергетические потребности и потребность в электролитах (Na+, К+, Cl-). Эмпирическим путем выявлено, что на каждые 100 ккал или 100 мл жидкости требуется по 3 мэкв Na+ и Cl- и 2 мэкв К+. Такой состав способствует поддержанию гомеостаза и клеточного роста. Добавление 5 г глюкозы на каждые 100 мл жидкости позволяет восполнить дефицит энергии и предотвратить развитие кетоацидоза и распад белков.
Таким образом, для поддерживающей инфузионной терапии рекомендуется использовать растворы, содержащие 30 мэкв/л натрия хлорида, 20 мэкв калия и 50 г/л глюкозы, например 0,18% NaCl с 5% глюкозы и 20 мэкв/л КО. Калий обычно добавляют в виде калия хлорида, из-за чего содержание хлора превышает расчетное, но не вызывает клинически значимой гиперхлоремии. Содержание натрия и хлора в различных растворах указано в таблице.
После введения рассчитанного количества жидкости следует оценить адекватность поддерживающей инфузионной терапии по изменению веса, сывороточной концентрации натрия и общему состоянию больного. Поддерживающая инфузионная терапия обеспечивает только 20% энергетических потребностей, поэтому больные, получающие только такую терапию, теряют в сутки от 0,5 до 1 % веса. Если количество вводимой жидкости меньше должного для поддерживающей терапии, а концентрация глюкозы в ней не увеличена, то потеря веса будет еще больше.
При правильном подборе поддерживающей инфузионной терапии сывороточная концентрация натрия составляет 130—140 мэкв/л. Повышение веса в сочетании со снижением сывороточной концентрации натрия или с появлением отеков указывает либо на введение избыточного количества жидкости, либо на нарушения выделения воды через легкие, кожу или почки, в том числе ятрогенного происхождения. Наоборот, быстрая потеря веса в сочетании с повышением сывороточной концентрации натрия и(или) постоянной тахикардией может быть обусловлена недостаточным введением или повышенным расходом жидкости; важно искать возможные причины такого повышенного расхода.
Таким образом, инфузионная терапия у детей требует непрерывного контроля за постоянно меняющимися клиническими и физиологическими показателями.
