Диагноз инфекции мочевых путей обычно ставят при выявлении какого-либо одного из уропатогенных возбудителей в количестве, превышающем 105/мл. Однако нельзя не принимать в расчет и случаи, когда высевается несколько возбудителей, а также менее выраженную бактериурию: количество бактерий в моче зависит от диуреза и частоты мочеиспускания. Имеет значение любой бактериальный рост в посеве мочи, полученной при надлобковой пункции или правильно проведенной катетеризации мочевого пузыря.
Применение этих методов сбора мочи обязательно для диагностики инфекции мочевых путей у детей, не умеющих самостоятельно пользоваться горшком. Общий анализ собранной в стерильную посуду мочи ненадежен и может лишь исключить диагноз при отрицательных результатах. У старших детей исследуют среднюю порцию мочи. Девочек для сбора мочи следует просить садиться на унитаз задом наперед: при этом ноги широко раздвинуты, струя мочи не попадает на вульву и снижается вероятность загрязнения пробы влагалищной микрофлорой.
Обследование при инфекции мочевых путей обычно начинается с общего анализа мочи. Методами экспресс-диагностики можно определить присутствие в моче крови, лейкоцитов и грамотрицательных бактерий (тест-полоски на гемоглобин, на лейкоцитарную эстеразу и на нитриты). Данные различных исследований, направленных на изучение чувствительности и специфичности этих методов, разнятся. Как правило, отмечается более высокая чувствительность (около 90%), чем специфичность (около 70%) с низкой предсказательной ценностью положительного результата (около 30%).
Чувствительность, специфичность и другие показатели методов экспресс-диагностики выше в группе детей, характеризующейся большей вероятностью инфекций мочевых путей (с уже имеющимися инфекциями мочевых путей в анамнезе, аномалиями развития мочевых путей, лихорадкой и т. п.; Лейкоцитурия, выявленная посредством теста на лейкоцитарную эстеразу или при микроскопии, характеризуется низкими чувствительностью и специфичностью. Ее чувствительность низка, так как, с одной стороны, лейкоцитурия может быть непостоянной, с другой - достаточно широко распространена бессимптомная бактериурия, которая может быть случайно выявлена у ребенка с лихорадкой.
Специфичность же лейкоцитурии невелика, так как она возможна не только при инфекциях мочевых путей, но и при многих других заболеваниях (любая форма гломерулонефрита, интерстициальный нефрит, острые лихорадочные состояния, сопровождающиеся гиповолемией). Определение нитритов очень специфичный, но не очень чувствительный метод. Во-первых, необходимо, чтобы моча подвергалась воздействию бактерий около 4 ч. Для этого желательно получить первую утреннюю порцию мочи. Во-вторых, грамположительные возбудители, такие как Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp., энтерококки не превращают нитраты в нитриты и потому с помощью данного метода не выявляются.
Анализ мочи в норме
Микрогематурия при инфекциях мочевых путей наблюдается почти всегда, но специфичность ее слишком мала. В отсутствие других симптомов она бывает крайне редко. Макрогематурия при инфекциях мочевых путей для детей нехарактерна, но у старших подростков и взрослых отмечается чаще.
Общий анализ свежевыпущенной мочи позволяет лишь подтвердить присутствие в моче лейкоцитов и эритроцитов. Определение бактерий в осадке без окраски ненадежно. С другой стороны, микроскопия с окраской по Граму — надежный метод, вполне применимый для массовых обследований; предсказательная ценность его положительного результата в опытных руках составляет 80%.
Эталонным методом диагностики инфекции мочевых путей остается посев мочи. Чаще всего используют агар Мак-Конки и агар с овечьей кровью — на них хорошо растут наиболее часто встречающиеся возбудители. Hemophilus spp. и Gardnerella spp., анаэробы и не растущие на обычных средах аэробы требуют более длительной экспозиции или специальных сред для роста (например, для Hemophilus spp. — шоколадный агар). Отсутствие роста бактерий при наличии клинической картины возможно из-за предшествующего лечения антибиотиками.
Чтобы определить, какие отделы мочевых путей поражены, используют ряд лабораторных исследований, но их специфичность низка. Лейкоцитоз со сдвигом влево часто присутствует при пиелонефрите и редко — при цистите. При инфекции паренхимы часто увеличивается СОЭ, но это — неспецифичный показатель. Повышение уровней АМК и креатинина сыворотки может отражать гиповолемию и обезвоживание. ОПН при пиелонефрите развивается крайне редко.
Самое частое нарушение функции почек при пиелонефрите — снижение их концентрирующей способности, хотя это редко имеет клиническое значение. В качестве дополнительных методов при диагностике пиелонефрита в некоторых клиниках применяют и другие пробы на повреждение канальцев, в частности — определение экскреции бета2-микроглобулина и N-ацетил-глюкозаминидазы.
