Варианты нормы строения коленного сустава и голени
а) Варианты нормы:
1. Мышцы:
• Встречаются небольшие различия в размерах, областях начала и прикрепления мышц:
о Большинство из них не имеют клинического значения о Наиболее частым вариантом является отсутствие подошвенной мышцы
• Гипертрофия двуглавой мышцы бедра:
о Общий малоберцовый нерв сопровождает двуглавую мышцу бедра до места ее прикрепления к головке малоберцовой кости
о Гипертрофированная двуглавая мышца бедра может ущемлять общий малоберцовый нерв; возможны патологические проявления
о К другим отклонениям, которые могут негативно влиять на нерв в этой области, относятся; гипертрофия латеральной головки икроножной мышцы или жировая гипертрофия (часто на фоне диабета)
• Варианты прикрепления икроножной мышцы и сдавливание подколенной артерии (частота около 0,16%):
о В норме подколенная артерия снаружи примыкает к медиальной головке икроножной мышцы:
- Подколенная артерия может атипично проходить кнутри от места прикрепления медиальной головки икроножной мышцы
- Многочисленные аномалии расположения структур в подколенной ямке могут приводить к сдавливанию
о Описаны несколько аномалий икроножной мышцы, которые могут являться причиной сдавливания подколенных сосудов:
- Начало латеральной головки икроножной мышцы от медиального мыщелка бедренной кости
- Начало медиальной головки икроножной мышцы от латерального мыщелка бедренной кости
- Трехглавая икроножная мышца (при МРТ визуализируется в 1,9% случаев)
- Фиброзные тяжи
о Клиническое значение:
- Большое количество вариантов бессимптомно
- Могут приводить к перемежающейся хромоте
- Повторяющиеся воздействия могут приводить к формированию аневризм артерий и тромбозу (редко)
- В симптоматических случаях аномальная структура, обычно, разделяет сосуды
• Добавочные мышцы в области голеностопного сустава:
о Описано множество добавочных мышц; более подробно они будут описаны в разделе, посвященном голеностопному суставу
• Суставная мышца колена:
о Берет свое начало от дистального отдела бедренной кости глубже промежуточной широкой мышцы бедра и прикрепляется к верхнему отделу капсулы коленного сустава
о Натягивает наднадколенниковый заворот кверху при разгибании коленного сустава
б) Кости:
• Фабелла: сесамовидная кость в латеральной головке икроножной мышцы:
о Образование можно расценить как фабеллу, если округлый участок костной плотности располагается как сзади, так и латерально в предполагаемой зоне латеральной головки икроножной мышцы
о Фабелла может отсутствовать; тогда фабелло-малоберцовая связка также отсутствует, а дугообразная связка увеличена в размере
о Фабелла может быть дву- или многодольчатой
• Дольчатый надколенник (встречается примерно в 2% случаев):
о В 40%-билатерально; соотношение у мужчин и женщин 9:1
о Отдельная зона оссификации, обычно кверху и кнаружи от основной части надколенника
о Может быть дву- или многодольчатым
о Фрагменты имеют округлую форму, однако могут не «соответствовать» друг другу
о Покрывающий хрящ гладкий, соединяет фрагменты
о Патологические проявления редки
о Нет единого мнения, является ли это аномалией оссификации, либо обусловлено стрессовой нагрузкой
• Дорзальный дефект надколенника (встречаемость < 1 %):
о Хорошо различимый прозрачный дефект обычно в верхне-наружном квадранте надколенника
о Не следует путать с остеохондральным дефектом
о Дефект может уменьшаться и со временем скперозироваться
о Покрывающий хрящ не изменен
о Нет единого мнения, является ли это аномалией оссификации, либо обусловлено стрессовой нагрузкой
• Неравномерность заднего отдела мыщелка бедренной кости:
о Встречается у подростков (девочки < 10 лет, мальчики < 12 лет)
о Отчетливая локализация в задней 1/3 нагружаемой области мыщелка бедренной кости. Хорошо визуализируется в боковой проекции
о Вследствие заднего расположения лучше визуализируется на рентгенограммах, полученных в проекции вырезки, чем в передне-задней проекции
о Не переходит на межмыщелковую вырезку
о Покрывающий хрящ не изменен
о Нет выраженного отека костного мозга
о С возрастом оссификация становится равномерной
о Не следует путать с остеохондральным дефектом или повреждением
о Не требует ограничений физической активности или лечения
• Задневнутренний дистальный метафизарный кортикальный дефект бедренной кости:
о Также называется «кортикальным десмоидом» или «кортикальным отрывным повреждением»
о Встречается у подростков
о Высокая специфичность локализации; соответствует прикреплению апоневроза большой приводящей мышцы
о Может иметь выраженное проявление: нечеткость кортикального слоя, изъязвление кости, умеренное формирование спикул, небольшое мягкотканное образование
о Нет единого мнения, является ли это хроническим отрывным повреждением, либо представляет собой нормальный феномен роста
о Важно не расценивать его как более агрессивное поражение, поскольку характер очага точно соответствует данному описанию
• Зона ФПО:
о ФПО - фокальный перифизарный отек
о Встречается у пациентов с незрелым скелетом, достигающим возраста закрытия ростковой зоны коленного сустава
о Признаки отека визуализируются вокруг центрального отдела ростковой зоны
о Ростковая зона открыта без признаков других нарушений
о Предположительно отек имеет отношение к ранней стадии физиологического закрытия ростковой зоны
о Может сопровождаться болью при отсутствии других патологических МР-признаков
о При характерных признаках не требует дальнейшего диагностического поиска и последующей визуализации
о Не требует лечения
в) Варианты строения связок:
• Мениско-бедренные связки Врисберга и Хамфри:
о Обе начинаются в межмыщелковой вырезке от медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляются к заднему рогу латерального мениска. Связка Хамфри (Hamphrey) расположена кпереди от ЗКС, связка Врисберга (Wrisberg) — кзади
о Представлены вариативно: одна или обе присутствуют в 83% случаев
о В продольной проекции визуализируются в качестве круглого сигнала низкой интенсивности; не путать со свободными телами
о Могут имитировать разрыв, поскольку имеют прикрепление к заднему рогу латерального мениска
• Поперечная связка:
о Соединяет два передних рога менисков; иногда может быть гипертрофирована, либо отсутствует
о Может имитировать разрыв переднего рога латерального мениска в зоне прикрепления
о Может давать начало мениско-менисковой или мениско-крестообразной связкам
• Мениско-крестообразная связка:
о Проходит от переднего рога латерального мениска к латеральному мыщелку бедренной кости
о В редких случаях берет начало свое от поперечной связки
о Параллельна ПКС; не путать с частичным разрывом ПКС
• Косая мениско-менисковая связка:
о Проходит от переднего рога одного мениска к заднему рогу другого; расщепляет ПКС
о Может имитировать свободное тело
г) Варианты складок:
• Поднадколенниковая складка:
о Начинается у нижнего полюса надколенника, пересекает жировое тело Гоффа (Hoffa) и идет по передней поверхности ПКС
о Параллельна ПКС; не следует путать с частичным разрывом ПКС
д) Варианты строения менисков:
• Дискоидный мениск:
о Избыточная ткань мениска распространяется в сторону межмыщелковой вырезки, придавая мениску не С-образную, но дис-коидную форму:
- Обычно визуализируется как во фронтальной, так и в продольной плоскостях (иногда в аксиальной)
- Может быть неполным и визуализироваться в одной плоскости
о Латеральный мениск гораздо чаще бывает дискоидным, чем медиальный
о Необычное строение задненаружного отдела коленного сустава:
- Задний рог «притягивается», оставляя широкий канал сухожилия подколенной мышцы и удлиняя верхний и нижний пучки
о Подвержен большему риску разрыва, особенно в молодом возрасте
• Начало переднего рога медиального мениска:
о Обычно начинается на плато большеберцовой кости далеко кпереди
о Иногда берет свое начало еще более кпереди, выходя за край плато
о Такая локализация может имитировать экструзию, однако сам по себе мениск остается нормальным в окружении нормальных тканей
о На аксиальных томограммах ткань переднего рога мениска имитирует фрагмент, имеющий место при разрыве по типу «ручки лейки»
• Оссификат мениска:
о Внутри мениска формируется трабекулярная костная ткань
о Почти всегда локализуется в заднем роге медиального мениска:
- Редко встречаются другие локализации
о Дает костный сигнал навеем протяжении (сигнал от жира в режиме Т1 устраняется на последовательностях, выполненных в режиме жироподавления)
о Обычно ассоциируется с разрывом мениска, часто радиальным разрывом у заднего корня
о Не ясно, является ли это вариантом нормы, либо связано с травмой, перенесенной в детстве
е) Особенности визуализации:
1. Рентгенологические укладки:
• Аксиальные (тангенциальные) рентгенограммы надколенника следует получать в положении сгибания 20°
о Чрезмерное или недостаточное сгибание может уменьшать степень подвывиха надколенника, что приводит к неправильной диагностике
2. Укладки при МРТ:
• Важно выполнить косые продольные и фронтальные срезы
о Невозможность выполнить косые продольные срезы по ходу ПКС не позволяет хорошо ее визуализировать
о Чрезмерно косые продольные и фронтальные срезы могут давать ложное представление об экструзии мениска
3. Толщина хряща:
• Хрящ в заднем нагружаемом отделе бедренной кости утолщен
• Режим Т2 не позволяет достоверно оценить толщину хряща, поскольку кортекс и хрящ имеют сигнал одинаковой интенсивности
• В режиме протонной плотности может быть получен близкий по интенсивности сигнал от хряща и сопряженной жидкости, что маскирует дефекты:
о Подавление жира в режиме протонной плотности решает проблему
4. Усреднение частичного объема на выпуклых поверхностях:
• Особенности строения блока, мыщелков бедренной кости и надколенника затрудняют их оценку в трех стандартных плоскостях
5. Артефакт усечения:
• Возникает в результате ошибки приближения при преобразовании Фурье
• Наблюдается на границе структур с сигналом высокой и низкой интенсивности
• Мениски, окруженные жидкостью, с сигналом высокой интенсивности, частично подпадают под определение:
о Дает ложное представление о горизонтальном разрыве мениска на изображениях в режиме подавления сигнала от жира о Сравнивайте изображения, взвешенные по протонной плотности без подавления сигнала от жира, с изображениями, полученными в режиме жироподавления; в первом случае не будет признаков разрыва
6. Имитация разрыва мениска в движении:
• Небольшая подвижность в коленном суставе во время исследования может давать ложную картину горизонтального разрыва мениска в результате наличия пересекающей его немного выпуклой линии
• Наличие немного выпуклой линии, проходящей через сопряженный мыщелок бедренной кости, параллельной с линией мениска, наилучшим образом указывает на ситуацию; используйте другие проекции и последовательности для оценки целостности мениска
7. Вакуум-феномен с имитацией свободного тела:
• Полное разгибание в коленном суставе может привести к появлению пузырьков воздуха в полости коленного сустава:
о Округлый сигнал низкой интенсивности от пузырька воздуха имитирует свободное тело или разрыв мениска
о Особенно выражены в последовательностях градиентного эха, где пузырьки воздуха «расцветают»
