МРТ латеральных поддерживающих структур коленного сустава в норме
Области прикрепления задненаружных структур к проксимальному отделу малоберцовой кости. Обриатите внимание, что два плеча короткой головки двуглавой мышцы бедра прикрепляются наиболее кпереди, а латеральная коллатеральная связка и два плеча длинной головки двуглавой мышцы—непосредственно позади них. Дугообразная, фабелло-малоберцовая и подколенно-мало-берцовая связки прикрепляются более кзади к верхушке головки малоберцовой кости (шиловидному отростку малоберцовой кости).
Аксиальная МР-томограмма в режиме Т1, полученная на уровне головки малоберцовой кости: латеральное прикрепление двуглавой мышцы бедра/ЛКС. Дугообразная и подколенно-малоберцовая связки также прикрепляются к шиловидному отростку малоберцовой кости немного более проксимально (не показаны).
Латеральный капсульно-связочный комплекс. К поверхностным задненаружным структурам относятся длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра и латеральная коллатеральная связка. Глубокие задненаружные структуры включают в себя фабелло-малоберцовую, дугообразную, косую подколенную и подколенно-малоберцовую связки. Косая подколенная связка здесь в качестве отдельной структуры не прорисована, однако медиальная часть дугообразной связки сливается с ней позади канала сухожилия подколенной мышцы, что усиливает задний отдел капсулы.
Первая из пяти аксиальных МР-томограмм в режиме Т2, полученная на уровне межмыщелковой вырезки: визуализируется начало сухожилия подколенной мышцы в его борозде на латеральном мыщелке бедренной кости. Также визуализируется задний отдел капсулы, усиленный косой подколенной связкой. Латеральная (косая) порция дугообразной связки усиливает капсулу. ЛКС приближается к сухожилию двуглавой мышцы бедра.
Немного дистальнее сухожилие подколенной мышцы входит в свой канал, проходит кзади и книзу вокруг латерального мыщелка бедренной кости по направлению к линии сустава.
Приближаясь к линии сустава сухожилие подколенной мышцы изгибается кзади в пределах своего канала. Дугообразная и подколенно-малоберцовая связки визуализируются на проксимальном пути от места своего начала у шиловидного отростка малоберцовой кости к заднему отделу капсулы и перитендию сухожилия подколенной мышцы соответственно. Более поверхностно латеральная коллатеральная связка приближается к двуглавой мышце бедра, направляясь с ней к месту прикрепления к латеральному отделу головки малоберцовой кости.
На уровне линии сустава сухожилие двуглавой мышцы и ИКС сливаются, формируя объединенное сухожилие, которое прикрепляется к головке малоберцовой кости. Такой вариант встречается очень часто. Ткань, которая лежит между общим сухожилием и задненаружным отделом большеберцовой кости образована подколенно-малоберцовой связкой (глубокая) и дугообразной и фабелло-малоберцовой связками (более поверхностные). Сухожилие подколенной мышцы проходит через свой канал к сухожильно-мышечному переходу.
При приближении к головке малоберцовой кости сохраняются те же взаимоотношения, за исключением того, что сухожилие подколенной мышцы теперь достигает сухожильно-мышечного перехода, и подколенная мышца визуализируется кзади от большеберцовой кости. В передне-наружном отделе подвздошно-большеберцовый тракт приближается к месту своего прикрепления к бугорку Жерди (Gerdy).
На рисунке с отсеченным сухожилием подколенной мышцы показано его сложное прикрепление. Верхний пучок идет от заднего рога мениска над сухожилием подколенной мышцы и прикрепляется к его перитендию и капсуле. Медиальная часть (косая) дугообразной связки сливаясь с верхним пучком формирует крышу канала сухожилия подколенной мышцы. Нижний пучок формирует дно канала сухожилия подколенной мышцы. При слиянии верхнего и нижнего пучков формируется подколенно-малоберцовая связка, которая прикрепляется к малоберцовой кости
Эта томограмма демонстрирует задненаружные структуры вокруг сухожилия подколенной мышцы. Верхний и нижний пучки направляются от перитендия сухожилия подколенной мышцы к мениску. Визуализируется слияние медиальной ветви дугообразной связки с верхним пучком, формирующее крышу канала сухожилия подколенной мышцы. Латеральная ветвь дугообразной связки усиливает задний отдел капсулы. Подколенно-малоберцовая связка сформирована слиянием пучков на малоберцовой кости.
К задненаружным структурам коленного сустава относятся подколенная мышца и ее сухожилие с мениско-подколенными пучками, прикрепляющимися к головке малоберцовой кости (подколенно-малоберцовая связка). Дугообразная связка берет свое начало от заднего отдела головки малоберцовой кости, а обе ветви — латеральная и медиальная—участвуют в формировании косой подколенной связки, которая усиливает задний отдел капсулы. Полуперепончатая мышца имеет сложное прикрепление и представляется не столь отчетливой структурой, как показано на рисунке. Точки прикрепления находятся на задневнутреннем отделе плато большеберцовой кости; передняя ветвь крепится к большеберцовой кости под медиальной коллатеральной связкой; задневнутренний отдел капсулы и ответвления к косой подколенной связке в качестве отдельных структур не представлены. Задняя косая связка, берущая свое начало от задних волокон МКС .сливается сзади с капсулой и косой подколенной связкой.
Задний фронтальный срез: фабелла в толще латеральной головки икроножной мышцы. Визуализируется фабелло-малоберцовая связка, проходящая от фабеллы к заднему отделу головки малоберцовой кости, непосредственно кзади и кнутри от места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы бедра. Здесь связка гипертрофирована, обычно она не столь хорошо различима.
Продольный латеральный срез: гипертрофированная фабелло-малоберцовая связка у того же пациента. Отчетливо визуализируется фабелла с окружающей ее фабелло-малоберцовой связкой, которая идет к шиловидному отростку малоберцовой кости. Сухожилие подколенной мышцы находится в своем канале. Верхний пучок проходит от заднего рога латерального мениска к верхнему перитендию сухожилия подколенной мышцы. Также визуализируется тонкая подколенно-малоберцовая связка, проходящая от головки малоберцовой кости к сухожилию подколенной мышцы.
Первая из трех продольных МР-томограмм в режиме TV. сложная конфигурация прикрепления длинной и короткой головок двуглавой мышцы бедра. Несмотря на то что они далеко не всегда различимы на МР-томограммах как отдельные структуры, длинная головка двуглавой мышцы имеет две точки прикрепления в задненаружном отделе головки малоберцовой кости. Короткая головка двуглавой мышцы бедра имеет одну точку прикрепления на головке малоберцовой кости непосредственно кпереди от длинной головки и вторую широкую область прикрепления в передне-наружном отделе большеберцовой кости. ЛКС прикрепляется непосредственно кнутри от длинной головки двуглавой мышцы бедра.
Немного медиальнее определяется усреднение объема латеральной коллатеральной связки. Все еще визуализируется прикрепление короткой головки двуглавой мышцы бедра к передне-наружному отделу большеберцовой кости с ветвью, прикрепляющейся к головке малоберцовой кости.
Томограмма, полученная на уровне, где мениск имеет форму бабочки, визуализируются сухожилие подколенной мышцы, проходящее в своем канале, подколенно-малоберцовая связка, идущая от перитендия к малоберцовой кости, и дугообразная связка.
Первая из пяти продольных МР-томограмм, взвешенных по протонной плотности, полученных походу сухожилия подколенной мышцы. На этом наиболее латеральном изображении визуализируется прикрепление двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости. Визуализируется начало сухожилия подколенной мышцы в его борозде на латеральном мыщелке бедренной кости вместе с началом латеральной коллатеральной связки.
Немного медиальнее сухожилие подколенной мышцы проникает в сустав и свой канал. Визуализируется латеральная (косая) ветвь дугообразной связки, идущая вместе с подколенно-малоберцовой связкой от шиловидного отростка малоберцовой кости. Дугообразная связка имеет продолжение к косой подколенной связке и капсуле сустава.
Немного медиальнее сухожилие подколенной мышцы продолжается книзу; подколенно-малоберцовая связка сливается с его перитендием. На этом уровне медиальная ветвь дугообразной связки сливается с верхним пучком, формируя крышу канала сухожилия подколенной мышцы.
Сухожилие подколенной мышцы приближается к сухожильно-мышечному переходу. Обратите внимание, что дугообразная крыша канала сухожилия подколенной мышцы сформирована верхним пучком и медиальной ветвью дугообразной связки.
Приближающееся к межмыщелковой вырезке, но еще лежащее за ее пределами, сухожилие подколенной мышцы достигает сухожильно-мышечного перехода. Мышца может быть визуализирована на дистальном протяжении к месту прикрепления по задней поверхности большеберцовой кости. На этом уровне задний рог латерального мениска вновь соединяется с задним отделом капсулы.
Первая из двух фронтальных МР-томограмм в режиме T1: задние структуры задненаружного угла. Визуализируется сухожильно-мышечный переход подколенной мышцы с переходом в саму мышцу.
Немного кпереди длинная головка двуглавой мышцы бедра прикрепляется к внешней стороне головки малоберцовой кости. Визуализируется угол сухожилия подколенной мышцы, огибающего сзади и снаружи большеберцовую кость по направлению к сухожильно-мышечному переходу. В месте слияния с задним отделом капсулы визуализируется дугообразная связка.
Первая из трех фронтальных МР-томограмм, взвешенных по протонной плотности, полученных по ходу сухожилия подколенной мышцы, окруженной жидкостью в канале сухожилия подколенной мышцы. Этот наиболее задний из трех срезов демонстрирует подколенную мышцу, а также ход ее сухожилия в собственном канале. Жидкость отделяет сухожилие подколенной мышцы от заднего рога латерального мениска. Сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется по наружной поверхности головки малоберцовой кости.
Немного кпереди визуализируется средняя порция латеральной коллатеральной связки на пути к месту своего прикрепления на наружной поверхности головки бедренной кости. Сухожилие подколенной мышцы проникает в свой канал на уровне перехода заднего рога латерального мениска в тело.
На среднекорональном срезе визуализируются области начала латеральной коллатеральной связки и сухожилия подколенной мышцы. На этом уровне тело латерального мениска непосредственно связано с капсулой, поскольку сухожилие подколенной мышцы еще не проникло в свой канал.
Первая из четырех косых фронтальных МР-томограмм задненаружных структур, полученных в режиме Т1. Такие срезы рекомендованы в дополнение к сагиттальным, и выполняются по ходу сухожилия подколенной мышцы под наклоном спереди назад и сверху вниз. Таким образом, на этой томограмме в большей степени визуализируется латеральный мыщелок бедренной кости, чем малоберцовая кость. Это позволяет оценить косые задние структуры, такие как фабелло-малоберцовая и дугообразная связки. Этот срез получен слишком кзади и не включает в себя большую часть сухожилия подколенной мышцы.
Немного кпереди сухожилие подколенной мышцы визуализируется от места своего прикрепления до сухожильно-мышечного перехода. Визуализируется малоберцовое начало подколенно-малоберцовой связки, волокна которой вытянуты кверху к перитендию сухожилия подколенной мышцы. Порции дугообразной связки могут визуализироваться, однако не очень хорошо. Поскольку мы находимся на уровне верхушки малоберцовой кости, место прикрепления сухожилия двуглавой мышцы еще не визуализируется.
На немного более передней томограмме визуализируется большая часть области начала сухожилия подколенной мышцы. Визуализируется начало ЛКС, длинная головка двуглавой мышцы бедра прикрепляется в средней части наружного отдела головки малоберцовой кости.
Кпереди визуализируется сухожилие подколенной мышцы, которое в своем канале отделено от заднего рога латерального мениска жидкостью. Место прикрепления двуглавой мышцы бедра к малоберцовой кости визуализируется в более полном объеме, непосредственно кнутри определяется место прикрепления латеральной коллатеральной связки.
2. Мышцы, обеспечивающие латеральную стабильность:
• Подвздошно-большеберцовый тракт (ПБТ):
о Начало: прочный пучок глубокой фасции, образованный слиянием апоневрозов:
- Мышцы напрягателя широкой фасции
- Большой ягодичной мышцы
- Малой ягодичной мышцы
о Выше коленного сустава ПБТ имеет плечи прикрепления к:
- Надмыщелковому бугорку латерального мыщелка бедренной кости
- Сливается с межмышечной перегородкой
о Основное прикрепление:
- Бугорок Жерди (Gerdy) (передне-наружный отдел большеберцовой кости возле ее плато)
- Другие небольшие области прикрепления к надколеннику и его связке
• Двуглавая мышца бедра:
о Длинная головка соединяется с короткой над коленным суставом
о Основным местом прикрепления являются головка и шиловидный отросток малоберцовой кости
о Несколько сухожильных и фасциальных прикреплений, включая порцию, которая прикрепляется к заднему краю ПБТ
о Передние косые волокна объединенного сухожилия отходят от переднего пучка короткой головки двуглавой мышцы и прикрепляются к большеберцовой кости
• Подколенная мышца:
о Сухожильное прикрепление в зоне подколенной борозды латерального мыщелка бедренной кости:
- Ниже и глубже начала ЛКС
о Проходит кзади и кнутри через канал сухожилия подколенной мышцы (глубже фабелло-малоберцовой и дугообразной связок)
о Верхний подколенно-менисковый пучок идет от заднего рога латерального мениска к перитендию сухожилия подколенной мышцы:
- Верхний подколенно-менисковый пучок и дугообразная связка формируют крышу канала сухожилия подколенной мышцы
о Нижний подколенно-менисковый пучок идет от заднего рога латерального мениска к перитендию сухожилия подколенной мышцы:
- Нижний подколенно-менисковый пучок формирует дно канала сухожилия подколенной мышцы
о Верхний и нижний пучки объединяются и прикрепляются к шиловидному отростку в качестве подколенно-малоберцовой связки
о Подколенная мышца прикрепляется к задневнутреннему отделу проксимального метафиза большеберцовой кости
о Функция подколенной мышцы:
- Участвует в сгибании коленного сустава
- Ротирует большеберцовую кость кнутри относительно бедра (в начале сгибания коленного сустава)
- Защищает задний рог латерального мениска, уводя его из суставного пространства при сгибании и ротации
- Стабилизирует задненаружный угол, препятствуя ротационной нестабильности
3. Задненаружный отдел капсулы:
• Волокна дугообразной связки принимают участие в формировании капсулы снаружи
• Сухожилие подколенной мышцы (расположено внутри сустава, но экстрасиновиально) прочно связано с задним отделом капсулы
• Подколенный заворот может распространяться глубоко позади большеберцовой кости (напротив капсулы), может иметь сообщение с проксимальным большеберцово-малоберцовым суставом
• Латеральная головка икроножной мышцы отдает волокна к капсуле
4. Латеральная поддерживающая система состоит из трех слоев:
Слой 1 (поверхностный):
о Спереди подвздошно-большеберцовый тракт
о В задненаружном отделе поверхностная порция двуглавой мышцы бедра
Слой 2 (промежуточный):
о Спереди латеральная поддерживающая связка надколенника о Два связочных утолщения, берущие свое начало от латеральной части надколенника:
- Проксимальное оканчивается у латеральной межмышечной перегородки
- Дистальное оканчивается в области бедренного прикрепления задненаружного отдела капсулы и сухожилия латеральной головки икроножной мышцы
Слой 3 (глубокий):
о Формирует наружный отдел капсулы
о Имеет несколько утолщений, которые функционируют в качестве отдельных структур:
- Передне-наружная связка (начинается непосредственно кпереди от ЛКС, проходит косо и кпереди к месту своего прикрепления к большеберцовой кости между бугорком Жерди (Gerdy) и головкой малоберцовой кости; прочно спаяна с латеральным мениском
- Латеральная (малоберцовая) коллатеральная связка
- Дугообразный комплекс многочисленных связок
о Анатомия связок задненаружного угла характеризуется высокой сложностью
5. Структуры задненаружного угла:
• Все прикрепляются к головке малоберцовой кости и обеспечивают задненаружную стабильность
• Не все одинаково надежно визуализируются на изображениях
• Структуры задненаружного угла можно разделить на поверхностные и глубокие:
о Поверхностные: длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра и ЛКС
о Глубокие: задненаружные усиления фиброзной капсулы, включая фабелло-малоберцовую, дугообразную, косую подколенную и подколенно-малоберцовую связки
• Длинная головка двуглавой мышцы бедра:
о Два основных сухожильных компонента:
- Прямое плечо прикрепляется к головке малоберцовой кости
- Переднее плечо прикрепляется непосредственно кпереди от прямого плеча к головке малоберцовой кости и продолжается дистально в передний апоневроз, который охватывает голень спереди и снаружи
• Короткая головка двуглавой мышцы бедра:
о Два сухожильных компонента:
- Прямое плечо прикрепляется к головке малоберцовой кости кпереди от шиловидного отростка и кнутри от длинной головки двуглавой мышцы бедра
- Переднее плечо проходит кнутри от латеральной коллатеральной связки и прикрепляется к верхне-наружному краю латерального мыщелка большеберцовой кости, подходя к бугорку Жерди (Gerdy)
• Латеральная (малоберцовая) коллатеральная связка (ЛКС):
о Проксимальное прикрепление к дистальному отделу бедренной кости расположено непосредственно проксимально и кзади от латерального надмыщелка
о Проксимальное прикрепление расположено несколько проксимальнее и кпереди от борозды, в которой берет свое начало сухожилие подколенной мышцы
о ЛКС продолжается в задненаружном направлении, прикрепляясь к верхней фасетке головки малоберцовой кости:
- В передне-наружном направлении к месту соединения фабелло-малоберцовой и дугообразной связок
• Фабелло-малоберцовая связка:
о Начинается отфабеллы (или проксимальнее ее)
о Прикрепляется к наружному отделу верхушки головки малоберцовой кости (шиловидному отростку)
о Прикрепляется непосредственно кпереди и кнаружи от места прикрепления подколенно-малоберцовой связки к головке малоберцовой кости
о Фабелло-малоберцовая связка может доминировать при слабости дугообразной
• Дугообразная связка:
о Y-образная
о Начинается от шиловидного отростка малоберцовой кости непосредственно глубже фабелло-малоберцовой связки
о Латеральная часть проходит прямо кверху вдоль наружного отдела капсулы и достигает латерального мыщелка бедренной кости
о Медиальная часть пересекает сухожилие подколенной мышцы по задней поверхности и прикрепляется к заднему отделу капсулы коленного сустава:
- Медиальная часть вместе с верхним подколенно-менисковым пучком формирует выпуклую крышу канала сухожилия подколенной мышцы
- В области прикрепления к заднему отделу капсулы коленного сустава медиальная часть дугообразной связки сливается с волокнами косой подколенной связки
о Дугообразная связка может доминировать при отсутствии фабелло-малоберцовой связки (или может содержать ее волокна)
о Нижняя латеральная коленная артерия проходит кпереди по отношению к дугообразной связке
• Косая подколенная связка:
о Начинается медиально от ответвлений сухожилия полуперепончатой мышцы и медиального мыщелка большеберцовой кости, проходит в верхне-наружном направлении
о Соединяется с дугообразной связкой в задненаружном отделе в зоне бедренного прикрепления (край межмыщелковой ямки и задняя поверхность латерального мыщелка бедренной кости)
• Подколенно-малоберцовая связка:
о Начинается от места слияния верхнего и нижнего пучков
о Прикрепляется к головке малоберцовой кости
о Подколенно-малоберцовая связка может доминировать в случае отсутствия дугообразной или фабелло-малоберцовой связок
в) Вопросы лучевой анатомии:
1. Рекомендации по визуализации:
• Основные задненаружные структуры визуализируются на аксиальных и обычных косых продольных томограммах (походу передней крестообразной связки)
• Косая фронтальная проекция рекомендована для улучшения визуализации задненаружных структур:
о Рекомендована в дополнение к сагиттальным томограммам
о Наклон направлен спереди назад и сверху вниз, обычно параллельно сухожилию подколенной мышцы, как на продольных томограммах
2. Наилучшие подходы для визуализации:
• Приведенная ниже статистика основана на данных, полученных при МРТ на аппарате мощностью 1,5 Тесла
• Двуглавая мышца хорошо визуализируется во всех трех плоскостях в 100% случаев
о Отдельные компоненты могут раздельно визуализироваться на аксиальных томограммах в области малоберцового прикрепления:
- Короткая головка двуглавой мышцы, прямое плечо (70%)
- Длинная головка двуглавой мышцы, прямое и переднее плечи (70%)
• ЛКС хорошо визуализируется во всех трех плоскостях в 100% случаев
• Верхний подколенно-менисковый пучок лучше всего визуализируется на продольных последовательностях, чувствительных к жидкости, на уровне заднего рога латерального мениска (100%)
• Нижний подколенно-менисковый пучок лучше всего визуализируется на фронтальных последовательностях, чувствительных к жидкости, на уровне тела латерального мениска (100%)
• Дугообразная связка:
о При исследовании на трупах не менее одной части визуализируется в 70% случаев на продольных или фронтальных МР-томограммах:
- Латеральная часть дугообразной связки визуализируется в 57% случаев (лучше при отсутствии фабеллы)
- Медиальная часть дугообразной связки визуализируется в 57% случаев (лучше при наличии фабеллы)
о Выполнение фронтальных косых срезов может увеличить вероятность визуализации
• Фабелло-малоберцовая связка редко визуализируется отдельной структурой (во фронтальной или продольной плоскостях)
• Подколенно-малоберцовая связка:
о При исследовании трупного материала визуализируется в 57% случаев при выполнении косых фронтальных срезов (в 38% случаев в стандартных плоскостях)
• Косая подколенная связка визуализируется на аксиальных томограммах в 100% случаев
3. Отрывные переломы задненаружного угла:
• Дугообразный признак:
о Отрыв тонкого фрагмента в задневерхнем отделе шиловидного отростка малоберцовой кости
о Область (рядом) общего прикрепления фабелло-малоберцовой, подколенно-малоберцовой и дугообразной связок
о Отек костного мозга может также указывать на повреждение в этой области
о Часто имеется сопутствующее повреждение задней крестообразной связки
• Отрывной перелом передне-наружного отдела головки малоберцовой кости (не шиловидного отростка):
о Отрыв ЛКС, двуглавой мышцы
г) Клинические особенности:
1. Клиническое значение:
• Задненаружные структуры в первую очередь противодействуют варусной и наружной ротационной нагрузкам на коленный сустав
• Дополнительно противодействуют заднему смещению большеберцовой кости
2. Избранные биомеханические исследования:
• Основными структурами, препятствующими задненаружной нестабильности, являются ЛКС и сухожилие подколенной мышцы
• Подколенно-малоберцовая связка является важной структурой, обеспечивающей статическую стабильность
• Хирургические вмешательства в первую очередь направлены на восстановление этих связок
• Подколенно-малоберцовая связка не всегда может быть идентифицирована при МРТ (даже на косых фронтальных срезах):
о Затрудняет оценку повреждений задненаружного угла
