3. Редкие, но важные заболевания:
• Первично злокачественные опухоли брюшины:
о Папиллярная серозная карцинома
о Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль
• Нейроэндокринная опухоль
• Доброкачественная мезенхимальная опухоль:
о Диссеминированный интраперитонеальный лейомиоматоз
• Опухолеподобные состояния:
о Десмоидная опухоль
о Болезнь Кастлемана
о Воспалительная псевдоопухоль
о Эндометриоз
• Системные заболевания:
о Экстрамедуллярный гемопоэз
о Системный амилоидоз
(Левый) УЗИ, поперечное сканирование правого нижнего квадранта живота у пациента с перфорацией опухоли толстой кишки в анамнезе: гетерогенный метастаз в брюшине? расположен латеральне подвздошной кишки
(Правый) УЗИ, продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии органов малого таза у пациентки с раком эндометрия: метастаз в яичнике и окружающий асцит .Также визуализируется миома.
(Левый) УЗИ с высоким разрешением, поперечное сканирование правого верхнего квадранта живота: асцит и узловые метастазы брюшины вследствие слизеобразующей карциномы поджелудочной железы. Печень не вовлечена.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование органов малого таза слева: округлое, солидное образование и асцит вследствие рецидивирующего метастазирующего рака эндометрия после гистерэктомии и сальпингоовариэктомии.
(Левый) УЗИ, поперечное сканирование в средней трети живота: аденопатия, лежащие слоями брыжеечные сосуды, у пациента с лимфомой.
(Правый) УЗИ нижней части живота в режиме цветовой допплерографии: подострая гематома смешанной эхо-генности. Внутреннего кровотока не обнаружено. Визуализируются общие подвздошные сосуды.
б) Важная информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Как правило, опухоли брюшины не имеют специфических признаков для точной диагностики
• Вторичные опухоли брюшины встречаются чаще, чем первичные перитонеальные или мезенхимальные опухоли:
о Однако первичные опухоли брюшины, как правило, имеют более агрессивное течение
• Для выявления гистологического типа опухоли необходима биопсия под визуальным контролем
2. Распространенные заболевания:
• Перитонеальный канцероматоз:
о Метастатическая опухолевая диссеминация по поверхности брюшины, связкам брюшины, сальнику и брыжейке
о Подтвержденное злокачественное образование, типичные первичные очаги: яичник, желудок, толстая киста и поджелудочная железа
о Морфологические формы:
- Узловые образования брюшины: множественные гипоэхогенные узлы или пятна на поверхности брюшины; как правило, вовлекается дугласово пространство, карман Моррисона, правое поддиафрагмальное пространство
- Поражение сальника в виде бляшек (патологическое утолщение в виде пирога), диффузное или узловое
- Инфильтрация брюшины и брыжейки
- Асцит
• Лимфаденопатия:
о Солидные узлы по ходу лимфатических протоков о Метастазы, лимфома, лейкемия > саркоидоз, туберкулез, мастоцитоз, болезнь Крона, болезнь Уиппла и целиакия
• Вторичные воспалительные изменения:
о Очаговое воспаление брюшины вследствие прилегающего воспалительного процесса, например, панкреатит или аппендицит
о Эхогенные/гипоэхогенные образования с нечетким контуром, в связи с воспалением брыжейки, с адгезией или инфильтрацией сальника
о Важно определить причину изменений
• Гематома брыжейки:
о Травматическое или спонтанное кровоизлияние у пациентов с нарушениями свертываемости крови
о Эхогенность зависит от срока давности кровоизлияния (от эхогенной до гетерогенной гипоэхогенной)
о Нечеткие границы ± гемоперитонеум или асцит
(Левый) УЗИ, продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии правого нижнего квадранта живота: солидное подвижное гиповаскулярное образование, нет признаков принадлежности к какому-либо органу.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование средней трети живота: большое, солидное образование, гетерогенное с эффектом дистального акустического затенения. Визуализировалась инфарктная гастроинтестинальная стромальная опухоль.
(Левый) УЗИ, поперечное сканирование в режиме цветовой допплерографии органов малого таза: овоидное гипоэхогенное образование с эхогенной жировой клетчаткой в центре, представляющее собой зрелую тератому. В жировом компоненте, продуцирующем затенение, нет кровотока.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование правого нижнего квадранта живота у пациентки после гистерэктомии: гипоэхогенное солидное образование с дистальным акустическим затенением и кровотоком. При хирургическом вмешательстве была диагностирована лейомиома. Так как образование твердое, биопсия была невозможна.
3. Менее распространенные заболевания:
• Перитонеальный лимфоматоз:
о Редкое проявление агрессивной неходжкинской лимфомы (диффузная крупно-В-клеточная лимфома или лимфома Беркитта)
о На момент постановки диагноза нехарактерно вовлечение брюшины, как единственной зоны поражения
о Выраженная брыжеечная и ретроперитонеальная аденопатия, вовлечение селезенки и кишечника говорит в пользу диагноза лимфомы:
- Важно дифференцировать от перитонеального канцероматоза, так как лечение нехирургическое
• Перитонеальный саркоматоз:
о Первичная саркома конечностей или брюшной полости
о Наиболее часто: гастроинтестинальная стромальная опухоль и лейомиосаркома
о Различные визуализационные находки
о Большое, гетерогенное сосудистое образование с нечетким контуром ± некроз или прилегающая инвазия:
- Менее выраженный асцит, патологическое утолщение большого сальника, утолщение брюшины и лимфаденопатия, чем при канцероматозе
• Злокачественная перитонеальная мезотелиома:
о Фактором риска является контакт с асбестом, но <1/2 пациентов имеют значительный контакт с ним
о Преобладают пациенты старшей возрастной группы, мужчины среднего возраста
о Быстрый летальный исход, средний период продолжительности жизни 6-12 месяцев
о Проявления схожи с перитонеальным канцероматозом, но кальцификация и лимфаденопатия менее характерны
о Биопсия с определением иммуногистохимических маркеров способствует постановке диагноза
• Злокачественная фиброзная гистиоцитома:
о Наиболее частая первичная саркома у взрослых, 5-10% внутрибрюшинные
о Большая, солидная, гипоэхогенная, гиперваскулярная опухоль ± центральный некроз, может быть кистозной с толстыми перегородками
о Может иметь место внутрибрюшинное кровоизлияние
• Перитонеальный туберкулез:
о 2% внелегочного туберкулеза
о Необходимо принимать во внимание микобактерии группы MAI у пациентов со СПИДом о Влажный, фиброзный или сухой тип
о Признаки отличия от перитонеального канцероматоза:
- Утолщение илеоцекального сегмента и спаянные маленькие петли кишечника со слабой перистальтикой
- Некротическая лимфаденопатия брыжейки ± кальцификация
- Спленомегалия и кальцификация селезенки
- Высокая плотность асцита
- Равномерное утолщение брюшины
- Нет патологического утолщения сальника
(Левый) УЗИ, поперечное сканирование левого верхнего квадранта живота у пациента с лимфомой Беркитта: большое гетерогенное, преимущественно солидное образование. Ниже был асцит.
(Правый) Аксиальная КТ без контрастирования у того же пациента: лимфоматозное образование смешанной интенсивности, как и лимфоматозные очаги в брюшной полости справа. На других срезах визуализировался асцит.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование у пациента с туберкулезом брюшины: утолщение сальника выше спаянных петель кишечника. Визуализируется небольшое количество асцита.
(Правый) Трансвагинальное УЗИ придатков слева, фронтальный срез в режиме цветовой допплерографии: асцит, утолщенная брюшина с кровотоком, злокачественный процесс, и солидное образование брюшины. Была диагностирована серозная карцинома брюшины.
4. Редкие заболевания:
• Первично злокачественные опухоли брюшины:
о Папиллярная серозная карцинома:
- У женщин в постменопаузальном периоде с повышенным маркером СА125
- Визуализационные признаки и гистологическая картина имитируют метастатическую папиллярную серозную карциному яичника, но прогноз более неблагоприятный
- Яичники не измененные, по большей части наблюдается поверхностное вовлечение в опухолевый процесс
- Обширная кальцификация не более чем в 30% случаев
о Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль:
- Высокозлокачественная опухоль взрослых и подростков
- Множественные гипоэхогенные, округлые большие образования брюшины ± внутренний некроз ± асцит
• Нейроэндокринная опухоль:
о Развивается из стенки кишечника; выраженная фиброзирующая реакция брыжейки приводит к лучистости брыжеечных сосудов в режиме цветовой допплерографии
• Доброкачественная мезенхимальная опухоль:
о Диссеминированный интраперитонеальный лейомиоматоз главным образом поражает женщин репродуктивного возраста:
- Отсутствие асцита и утолщения сальника
о Плексиформная нейрофиброма брыжейки при нейрофиброматозе первого типа является частым проявлением о Одиночная фиброзная опухоль:
- Редко встречается, как правило, доброкачественное веретеноклеточное новообразование
- Мягкотканное гиперваскулярное образование с четким контуром
• Опухолеподобные заболевания:
о Десмоидная опухоль: доброкачественный, место агрессивный пролиферативный процесс с тенденцией к местному рецидивированию; солидное гипоэхогенное образование неправильной формы:
- в 30% случаев инфильтрация брыжейки; в 13% случаев у пациентов синдром Гарднера
о Болезнь Кастлемана: гипертрофическая лимфаденопатия ± гиперваскулярные мягкотканные образования; очаги выраженной кальцификации (5-10%); гепатоспленомегалия
о Воспалительная псевдоопухоль: идиопатический хронический воспалительный процесс у детей и подростков
- Образования или инфильтрация сальника и брыжейки, повышение васкуляризации + слабая кальцификация
о Спленоз: повреждение селезенки или спленэктомия в анамнезе:
- Множественные мелкие солидные узлы, схожие с селезенкой, без асцита, утолщения брюшины или сальника
о Склерозирующий мезентерит:
- Идиопатическое состояние; варианты течения: мезентериальный панникулит и стягивающий мезентерит
- Мягкотканные образования с различным количеством эхогенной жировой клетчатки, вызывающей акустическое затенение ± кальцификация
о Инфаркт сальника/ воспаление сальниковых привесков ободочной кишки:
- Повреждение сосудистой системы сальника или воспаление сальниковых привесков ободочной кишки соответственно
- Гиперэхогенное, содержащее тонкую жировую клетчатку «образование»
о Эндометриоз:
- Женщины детородного возраста
- Фиброзные очаги на серозной оболочке кишечника, спайки, эндометриомы
о Глиоматоз брюшины:
- Очаги глиальной ткани на брюшине вследствие разрыва тератомы, вентрикулоперитонеального шунта или метаплазии
- Образования, утолщение брюшины, утолщение сальника, асцит
• Системные заболевания:
о Экстрамедуллярный гемопоэз:
- Инфильтративные формы (селезенка, печень, брыжейка) > опухолевидные образования (паравертебрально)
- Гипоэхогенные, гиповаскулярные образования
о Системный амилоидоз; редкая многоочаговая или диффузная инфильтрация брыжейки, низкий уровень Са++ является важным симптомом, но присутствует не всегда
Видео УЗИ органов брюшной полости в норме (УЗИ анатомия брюшной полости)
